Медицинские новости:

ЭКО и онкология: связь между раком и лечением бесплодия

787 0
ЭКО и онкология: связь между раком и лечением бесплодия
Как связаны препараты для лечения бесплодия и ЭКО с раком молочной железы, яичников эндометрия и другими онкозаболеваниями — предлагаем научные факты и цифры.

Многие пары не могут забеременеть и проходят длительные курсы лечения различными методами, в том числе методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Лекарственные средства, вызывающие овуляцию, являются одними из наиболее важных препаратов, используемых в настоящее время для лечения бесплодия.

В последние годы было много споров о связи между лечением бесплодия и раком.

До настоящего времени в отечественной литературе не было систематического освещения этого вопроса.

Так как понимание взаимосвязи между вспомогательными репродуктивными технологиями и раком имеет важное значение, предлагаем ознакомиться со свежими зарубежными данными о лечении бесплодия, ЭКО и онкологии.

В мире более 50 миллионов пар имеют проблемы с фертильностью.

Все больше детей рождаются с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), что в основном наблюдается в развивающихся странах. После рака и сердечно-сосудистых заболеваний бесплодие — третья по частоте проблема со здоровьем в мире.

С увеличением числа пар, откладывающих попытки рождения детей, распространенность бесплодия возрастает. Лечение бесплодия является одной из важнейших проблем в западных странах, затрагивает все аспекты жизни и накладывает экономическое бремя на общество.

На риск развития бесплодия влияют различные факторы, в том числе физиологические, генетические, экологические, социальные, инфекционные и алиментарные.

Вспомогательные репродуктивные технологии — одна из первоочередных стратегий, используемых сегодня для повышения рождаемости среди бесплодных пар.

ВРТ предполагает использование целого ряда лекарственных препаратов и методов.

Препараты, индуцирующие овуляцию — одна из важнейших групп.

Они воздействуют на яичники путем изменения уровня эстрогена, прогестерона и гонадотропина. Осложнения при приеме этих препаратов включают синдром гиперстимуляции яичников, остеопороз и неблагоприятные исходы беременности.

В последние годы шли острые дискуссии о связи ЭКО и онкологии — в более широком смысле, между лекарствами, вызывающими овуляцию, лечением бесплодия и раком.

Изменения активности эндогенных гормонов, возникающие после применения этих препаратов, вызывают опасения по поводу безопасности нынешних методов лечения.

Из-за растущего количества бесплодных пар и массового применения препаратов исследование долгосрочных эффектов лечения бесплодия имеет огромное значение.

Данная статья предназначена для специалистов, которых интересует объективная информация о возможных последствиях лечения бесплодия и результаты исследований. Если вы хотите сразу узнать выводы, без статистики или длинных научных объяснений, рекомендуем перейти к последнему разделу статьи.

И помните: взвешивать пользу и риск любого метода лечения необходимо с участием вашего врача!

Связь между стероидными гормонами и раком

Как известно, рак возникает в результате размножения мутировавших клеток.

Следовательно, гормон и любой биологический фактор, который стимулирует рост клеток, может повлиять на результат этого процесса, то есть на возникновение опухоли.

Связь между стероидными гормонами и некоторыми видами рака, такими как рак молочной железы и рак эндометрия, хорошо известна науке и четко задокументирована.

Эстроген, прогестерон и тестостерон — родственные стероидные гормоны, которые синтезируются на основе холестерина в результате серии биологических реакций.

Эстроген, который является одним из наиболее важных женских половых гормонов, вырабатывается в яичниках, коре надпочечников и плаценте. Этот гормон отвечает за развитие репродуктивной системы и половых признаков.

Если верить результатам исследований, свободный эстрадиол и связанный с альбумином эстрадиол ассоциируются с повышенным риском развития рака молочной железы и могут способствовать прогрессированию метастатического рака молочной железы.

Эстроген может способствовать возникновению рака, влияя на процессы митоза эпителиальных клеток. Повышение митотической активности увеличивает вероятность мутации и повреждения ДНК, тормозит механизм апоптоза, способствует выживанию и распространению злокачественных опухолей на самых ранних стадиях.

Зарубежные ученые обсуждали роль гонадотропинов в возникновении рака.

Высокие уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) подвергают клетки организма воздействию высоких дох эстрогена в определенные моменты менструального цикла, что способствует росту злокачественных опухолей.

С другой стороны, стимуляция синтеза митогенных факторов роста гонадотропинами может способствовать росту рака молочной железы. Известно, что высокий уровень гонадотропина ассоциируется с плохим прогнозом у женщин с этим заболеванием.

ЭКО, препараты для лечения бесплодия и отдельные виды рака

Могут ли препараты от бесплодия в долгосрочной перспективе вызывать рак?

Постараемся ответить на этот вопрос с научной точки зрения.

Рак яичников

Рак яичников является редким, но зачастую смертельным заболеванием, на которое приходится 3% всех ежегодных случаев рака у женщин.

Это сложное, многофакторное заболевание обычно диагностируется на поздней стадии, поскольку эффективных методов скрининга для раннего выявления пока не существует.

Факторы риска инвазивного рака яичников — это нульпарность, бесплодие, поздняя менопауза, семейный анамнез и генетическая предрасположенность. При этом факторы, защищающие от заболевания — это множественные беременности, лактация и использование оральных контрацептивов.

Каждый из этих факторов должен учитываться при изучении взаимосвязи между раком яичников и использованием препаратов для лечения бесплодия.

Непрерывная овуляция, вызывающая повторное повреждение эпителиальной поверхности яичников, лежит в основе «теории непрекращающейся овуляции». Согласно данной теории, факторы, снижающие частоту овуляции в течение жизни, такие как множественные беременности, одновременно снижают риск рака яичников.

И наоборот, использование препаратов для лечения бесплодия может повысить риск развития этого заболевания за счет стимуляции полифолликулярной овуляции.

Данная теория была поставлена под сомнение недавними данными о том, что серозные опухоли яичников могут происходить из маточной трубы, а не из самого яичника.

Альтернативный механизм, лежащий в основе взаимосвязи между лечением бесплодия и раком яичников, предлагает «теория повышенного уровня гонадотропина». Она гласит, что повышенный уровень гонадотропина на фоне приема препаратов активизирует эпителиальные клетки яичников и вызывает злокачественные изменения.

ЭКО, препараты для лечения бесплодия и отдельные виды рака

Инвазивный рак яичников

Хотя исследования, посвященные изучению связи между препаратами от бесплодия, ЭКО и инвазивным раком яичников, показывают неоднозначные результаты, большинство экспертов не отмечают значительного увеличения заболеваемости.

В 1990-х годах в двух исследованиях была обнаружена связь между применением препаратов и развитием заболевания. Но эти работы были ограничены конкретными характеристиками заболевания, такими как низкая распространенность и позднее начало (после 60 лет), дизайн исследований был несовершенным, а результаты не вызывают доверия.

Последние исследования и систематические обзоры не показывают связи между применением препаратов от бесплодия и инвазивным раком яичников при использовании субфертильной контрольной группы. В некоторых исследованиях, обнаруживающих такую связь, в качестве контроля использовалась общая популяция, а не субфертильная группа.

Asante, Briton и соавторы не обнаружили связи между раком яичников и лечением бесплодия при использовании субфертильной контрольной группы, даже когда женщины прошли более четырех циклов ЭКО.

Большой интерес представляет метаанализ девяти когортных исследований, включающих 109 969 пациентов, в ходе которого сравнивали риск рака яичников у женщин, получающих лечение, с риском в бесплодной контрольной группой и в общей популяции.

Риск рака яичников у женщин, получающих лечение, был выше по сравнению с населением в целом (относительный риск (ОР) 1,50, 95% ДИ 1,17–1,92), однако был аналогичный таковому у бесплодной контрольной группы (ОР 1,26, 95% ДИ 0,62-2,55).

Важен тот факт, что женщины с низкой фертильностью имеют изначально повышенный риск развития рака яичников по сравнению с общим населением.

Это объясняет, почему когортное исследование рожениц показало, что ЭКО является существенным фактором риска развития рака яичников в течение 25 лет наблюдения (ОР 3,9, 95% ДИ 1,2–12,6), на основе только трех случаев инвазивного рака яичников после ЭКО.

В ряде поздних исследований предпринята попытка отдельно стратифицировать тип лечения бесплодия, использования ЭКО и введения гонадотропинов и / или кломифена цитрата.

Авторы, которые специально изучали женщин, перенесших ЭКО, как правило, не обнаруживали повышенный риск развития заболевания среди пациенток.

Одно когортное исследование 53 859 пациенток, перенесших ЭКО, не выявило связи между инвазивным раком яичников и лечением по сравнению с общей популяцией.

Как это ни парадоксально, женщины после ЭКО реже заболевали (СОР 0,78, 95% ДИ 0,73–0,83), хотя ограничением исследования было время наблюдения всего 5 лет.

Другое популяционное когортное исследование рожавших женщин в Норвегии не выявило существенной связи между ЭКО и риском развития рака яичников (ОР: 1,56, 95% ДИ 0,94-2,60). Повышенный риск наблюдался у пациенток, которые родили одного ребенка.

Несмотря на эти обнадеживающие результаты, два когортных исследования показывают, что у женщин, которые не смогли забеременеть после терапии кломифена цитратом, заболевание развивается чаще. Это требует дальнейшего изучения данной подгруппы женщин.

В двух недавних исследованиях оценивался риск развития рака яичников у носительниц мутации BRCA, подвергающихся лечению бесплодия, поскольку эта группа высокого риска может с большей вероятностью пройти курсы лечения по поводу сохранения фертильности или сниженного овариального резерва.

Оба исследования небольшие по размеру, но обнадеживающие.

Одно когортное исследование 1073 носительниц мутации BRCA, из которых 164 (15%) пациенток получали препараты, не показывает связи между лечением бесплодия и раком яичников, независимо от метода.

Другое исследование «случай-контроль» с 941 парой носителей мутации BRCA с диагнозом рака и без него не выявило существенной связи между применением препаратов для лечения бесплодия и последующим возникновением опухолей яичников.

Пограничные опухоли яичников

Пограничные опухоли яичников (то есть новообразования с низким злокачественным потенциалом) представляют собой неинвазивные индолентные опухоли, которые отличаются от инвазивного рака тем, что имеют превосходный прогноз с пятилетней выживаемостью выше 95% и чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста.

Эти опухоли встречаются редко, с частотой 1,8-4,8 на 100 000 женщин в год.

В отличие от инвазивного рака яичников, исследования обнаружили более устойчивую связь между пограничными опухолями яичников и препаратами для лечения бесплодия.

Раннее когортное исследование продемонстрировало значимую связь между пограничными опухолями яичников у женщин, которые получали лечение бесплодия, и теми, кто не прибегал к ВРТ (СОР: 3,3, 95% ДИ 1,1–7,8), основываясь на 5 случаях заболевания.

Более крупные недавние исследования с использованием контрольной группы продемонстрировали аналогичные результаты.

В голландском когортном исследовании 19 861 женщины после ЭКО по сравнению с 6 604 женщинами с бесплодием, был выявлен повышенный риск пограничных опухолей яичников с учетом возраста и фертильности (СОР: 1,79, 95% ДИ 1.16-2.56). Средний период наблюдения составил 14,7 лет.

Другое когортное исследование выявило повышенный уровень пограничного рака яичников у женщин, перенесших ЭКО, по сравнению с контрольной группой (ОР 2,66, ДИ 1,2–5,04).

В отличие от инвазивного заболевания, пограничные опухоли яичников не связаны с эндометриозом или предшествующей операцией.

Есть и другие данные.

Недавнее исследование с участием группы 95 545 голландских субфертильных женщин, включая 142 случая пограничных опухолей яичников, не выявило связи между заболеванием и использованием препаратов для лечения бесплодия (ОР 1,00, 95% ДИ 0,67–1,51). Результат был достоверным весь период наблюдения.

Положительная связь между серозными пограничными опухолями яичников и использованием прогестерона пока не имеет биологического объяснения.

Хотя крупные системные обзоры показывают противоречивые результаты, возможную связь между пограничными опухолями яичников и ВРТ нельзя игнорировать.

В отличие от инвазивного рака яичников, исследования обнаружили более устойчивую связь между пограничными опухолями яичников и препаратами для лечения бесплодия

Несмотря на возможную предвзятость при наблюдении, большинство пограничных опухолей яичников были диагностированы через 7-9 лет после лечения бесплодия. Это вызывает обеспокоенность по поводу такой связи, хотя абсолютный повышенный риск заболевания чрезвычайно мал, учитывая редкость этого заболевания.

Рак эндометрия

Рак эндометрия — наиболее распространенный рак женской репродуктивной системы и четвертый по частоте рак, диагностируемый у женщин вообще.

Факторы риска рака эндометрия включают синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ановуляторное бесплодие, ожирение, возраст, семейный анамнез и прием тамоксифена.

Рак эндометрия I типа является гормонозависимым, причем эстроген предрасполагает к развитию заболевания, а прогестерон оказывает защитное действие.

В нескольких новых исследованиях была изучена взаимосвязь между раком эндометрия и медикаментозным лечением, но они ограничены небольшим размером выборки, коротким периодом наблюдения и несовершенным дизайном.

В то время как некоторые исследования демонстрируют повышенный риск развития рака эндометрия среди женщин, использующих средства для лечения бесплодия, большинство исследований не обнаружили такой связи.

Метаанализ 6 исследований, включающих 776 224 пациента, не выявил повышенного риска развития рака эндометрия в группах лечения и по сравнению с женщинами, не получавшими препаратов (ОР: 0,78, 95% ДИ 0,39–1,57).

Эти результаты согласуются с другими когортными исследованиями. В них не выявлено значительного повышения риска рака эндометрия у женщин, которые пользовались ЭКО, либо другими вспомогательными репродуктивными технологиями.

Недавнее когортное исследование выявило повышенный риск рака эндометрия у женщин, получающих кломифена цитрат (ОР 2,91, 95% ДИ 1,87–4,53), но не у женщин, перенесших ЭКО (ОР 1,62, 95% ДИ 0,70–3,85) по сравнению с общей популяцией.

Это исследование было ограничено отсутствием контроля за смешанными факторами.

Другое ретроспективное когортное исследование 12 193 женщин, которые обследовались по поводу бесплодия, не обнаружило значимой связи между использованием какого-либо лечения и вероятностью развития рака эндометрия в будущем.

Приведенные результаты согласуются с мета-анализом, который выявил повышенный риск развития заболевания у женщин, перенесших ЭКО, но только по сравнению с общей популяцией, а не группой субфертильных женщин.

Эти данные подчеркивают важность использования бесплодных женщин в качестве контроля для лучшей адаптации к уже существующим факторам риска рака эндометрия, которые могут присутствовать у бесплодных женщин.

Рак шейки матки

Несколько исследований, оценивающих риск развития рака шейки матки после ЭКО и применения препаратов для лечения бесплодия, показывают отсутствие повышенного риска развития рака шейки матки по сравнению с общей популяцией и бесплодными женщинами.

Некоторые работы обнаружили защитный эффект ЭКО со снижением вероятности заболевания у пациенток, перенесших лечение по этой методике. Правда, механизм данного явления неясен и, возможно, связан с улучшением доступа к медицинской помощи и более частым скринингом шейки матки у женщин.

Рак молочной железы

Рак молочной железы также входит в список самых частых злокачественных новообразований у женщин во всем мире, поражая одну из восьми женщин.

Факторы, повышающие риск развития рака молочной железы, включают воздействие экзогенных половых стероидов и усиление действия эндогенных половых стероидов в результате раннего наступления менархе и поздней менопаузы с нульпарностью.

Лечение бесплодия временно вызывает надфизиологический уровень циркулирующих в крови половых стероидов и, теоретически, может увеличить риск рака молочной железы.

Но исследования, проведенные на сегодняшний день, не показали значимой взаимосвязи между раком молочной железы и лечением бесплодия. К сожалению, многие исследования страдают теми же недостатками, что и другие работы в области онкологии — непродолжительное наблюдение и сложный набор переменных.

В последних исследованиях не была доказана связь между раком молочной железы и медикаментозным лечением бесплодия при сравнении как с общей популяцией, так и с бесплодными группами контроля.

Заболевания щитовидной железы, включая рак, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, причем пик заболеваемости наблюдается в репродуктивном возрасте

Хотя два недавних исследования выявили связь лечения бесплодия с раком молочной железы, риск оказался незначительным. Когортное исследование 19 158 женщин, перенесших ЭКО, и 5 950 женщин, получающих другое лечение бесплодия, сравнивало заболеваемость раком молочной железы с общей популяцией за период наблюдения 21,1 года.

Повышенного риска развития рака молочной железы у пациентов с ЭКО по сравнению с общей популяцией не наблюдалось (ОР 1,01, 95% ДИ 0,93–1,09), как и при других методах лечения бесплодия (ОР 1,01, 95% ДИ 0,86–1,19).

Эти данные согласуются с метаанализом 8 когортных исследований, которые включали 1 554 332 женщины и 14 961 случай рака молочной железы, не обнаруживших повышенного риска рака молочной железы у пациентов с ЭКО по сравнению с общей популяцией (ОР 0,91, 95% ДИ 0,74–1,11) и бесплодными женщинами (ОР 1,02, 95% ДИ 0,88–1,18).

Помимо ЭКО, когортное исследование 12 193 бесплодных женщин, которое проводилось в течение 30 лет, не выявило повышенного риска рака молочной железы после приема цитрата кломифена (ОР 1,05, 95% ДИ 0,9–1,22) или гонадотропина (ОР 1,14, 95% ДИ 0,89–1,44).

Тем не менее, некоторые женщины более подвержены раку молочной железы после лечения бесплодия, особенно те, которые начинают такое лечение в молодом возрасте или получают большое количество курсов кломифена цитрата.

Рак щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы, включая рак, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, причем пик заболеваемости наблюдается в репродуктивном возрасте.

Присутствие рецепторов эстрогена при раке щитовидной железы указывает на действие половых стероидов при этом заболевании.

С ростом заболеваемости раком щитовидной железы в развитых странах благодаря улучшению эпиднадзора и диагностического скрининга, в нескольких исследованиях была обнаружена связь между препаратами для лечения бесплодия и раком щитовидной железы.

В ретроспективной когорте из 8 422 женщин, которые обследовались по поводу бесплодия, ни кломифена цитрат (ОР 1,42, 95% ДИ 0,5–3,7), ни гонадотропин (ОР 1,1; 95% ДИ 0,2–4,9) не ассоциировались с раков щитовидной железы (ОР 1,42; 95% ДИ 0,5–3,7).

Возможно, что использование кломифена цитрата могло оказать более сильное влияние на риск рака щитовидной железы среди женщин, которые остаются нерожавшими (ОР 4,23; 95% ДИ 1,0–17,1), хотя в 6 из 18 случаев рака щитовидной железы в этом исследовании отсутствовали данные о результатах лечения бесплодия.

Другое ретроспективное когортное исследование показало незначительное увеличение риска рака щитовидной железы с использованием цитрата кломифена (ОР 1,57; 95% ДИ 0,89–2,75), основываясь на 55 случаях заболевания в когорте из 9 892 женщин.

Риск рака щитовидной железы был наибольшим среди тех женщин (ОР 1,96; 95% ДИ 0,92–4,17), которые получали >2250 мг цитрата кломифена, хотя введение гонадотропина не было связано с повышенным риском любого из видов рака (ОР 1,16; 95% ДИ 0,52–2,58).

Однако датская когорта из 54 362 женщин с бесплодием показала связь между использованием препаратов для лечения бесплодия и раком щитовидной железы, в которых лечение кломифена цитратом увеличивало риск, основываясь на 29 зарегистрированных случаях заболевания (ОР 2,29; 95% ДИ 1,08–4,82).

Этот риск был, в первую очередь, связан с использованием кломифена цитрата у рожениц.

Повышенный риск рака щитовидной железы не обнаружен после приема гонадотропина (ОР 1,43; 95% ДИ 0,54–3,83), но наблюдался после применения прогестерона (ОР 10,14; 95% ДИ 1,93–53,34), хотя случаев заболевания зарегистрировано всего лишь два.

Колоректальный рак

В крупном когортном исследовании прием кломифена цитрата не увеличивал риск рака толстой кишки (ОР 0,83; 95% ДИ 0,4–1,9).

Кроме того, в ретроспективном когортном исследовании 9 892 женщин, в ходе которого на протяжении 30 лет был зарегистрирован 91 случай колоректального рака, прием кломифена цитрата не был связан с риском заболевания (ОР 0,82; 95% ДИ, 0,52–1,30).

Другое недавнее когортное исследование в Нидерландах оценивало риск колоректального рака у 19 158 женщин, перенесших стимуляцию яичников для ЭКО, на фоне тех пациенток, которые получали другие методы лечения бесплодия, или общей популяции.

В общей сложности 109 случаев колоректального рака наблюдались после наблюдения на протяжении 21 года. В группе ЭКО не отмечено повышенного риска по сравнению с общей популяцией (ОР 1,00; 95% ДИ 0,80–1,23), однако был повышенн риск по сравнению с женщинами, получающими другие методы лечения (ОР 1,80; 95% ДИ 1,10–2,94).

Учитывая результаты исследований, рассматривавших возникновение меланомы после лечения бесплодия, большинство не показали повышенный риск этого заболевания

Меланома

Учитывая результаты исследований, рассматривавших возникновение меланомы после лечения бесплодия, большинство не показали повышенный риск этого заболевания.

Одно ретроспективное когортное исследование в Австралии выявило, что у женщин, родивщих после ЭКО, повышена частота инвазивной меланомы по сравнению с женщинами, которые не смогли забеременеть после ЭКО, на основании 139 случаев инвазивной меланомы (ОР 3,61; 95% ДИ 1,79-7,26) , Тем не менее, не было повышенного риска у женщин, получающих другое лечение бесплодия (ОР 1,39; 95% ДИ 0,88–2,20).

В другом исследовании лечение бесплодия не было связано с меланомой, за исключением применения гонадотропинов или гонадотропин-рилизинг-гормона у рожениц.

Наконец, использование цитрата кломифена было связано с повышенным риском развития меланомы в некоторых, но не во всех научных исследованиях.

Неходжкинская лимфома

Индукция овуляции связана с риском неходжкинской лимфомы, и этот риск более выражен у первородящих женщин, а также в первые 5 лет после родов (ОР 2,63, 95% ДИ: 1,02, 6,82).

Заключение

Сегодня растет использование препаратов для лечения бесплодия, вызывающих стимуляцию овуляции и стимуляцию яичников для экстракорпорального оплодотворения. Вопрос о связи ЭКО и онкологии остается недостаточно освещенным в научной литературе.

Приблизительно 9% населения испытывают бесплодие, и все большее число людей обращаются к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Существуют обоснованные опасения относительно долгосрочных последствий препаратов для лечения бесплодия, поскольку все они способны вызывать множественную овуляцию и изменять стероидогенез.

Некоторые виды рака, включая опухоли женских репродуктивных органов и рак молочной железы, являются гормонозависимыми. Это предлагает особый физиологический механизм, лежащий в основе возможной связи между ЭКО и риском развития рака.

Ключевые результаты современных исследований:

• Данные о связи между препаратами для лечения бесплодия и раком ограничены и поступают, главным образом, из ненадежных исследований типа «случай-контроль» с серьезными методологическими недостатками.

• Бесплодие само по себе является фактором риска нескольких онкологических заболеваний у женщин, включая рак молочной железы, эндометрия и инвазивный рак яичников. Но информации недостаточно, чтобы предположить значимую связь между препаратами для лечения бесплодия и этими видами рака.

• Несколько крупных исследований показали незначительно повышенный риск развития пограничных опухолей яичников, но абсолютный риск невелик, а эти индолентные опухоли имеют благоприятный прогноз.

• На сегодняшний день не доказана связь между приемом препаратов от бесплодия и развитием рака шейки матки, щитовидной железы и толстой кишки или меланомы.

• Необходимы дополнительные исследования с более длительным периодом наблюдения, чтобы определить, имеют ли уникальные подгруппы женщин повышенный риск развития рака после лечения бесплодия.

В целом, ЭКО и другие вспомогательные репродуктивные технологии можно считать относительно безопасными в плане возможного развития онкологических заболеваний.

Видео: вызывает ли ЭКО рак? Мнение врача



Похожие статьи
показать еще
  • Новые
  • Популярные