Раздел медицины:

Абдоминальная хирургия

Организационно-тактические принципы диагностики острого живота на догоспитальном этапе

27 Марта в 9:53 5353 0
Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и в другом случае зависит от внимательности, профессиональных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспитальной диагностики применительно к острой хирургической патологии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов — хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправданно затягивается время и снижается эффективность необходимой неотложной помощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: применения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих препаратов или послабляющих средств.

По существу врач при первичном обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 1), рвоту и другие диспептические расстройства, сопоставляет своё решение о диагностической и лечебной тактике применительно к четырём группам пациентов.
  • Первая группа — больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов живота. В этом случае вопрос о необходимости срочной госпитализации в хирургический стационар не вызывает сомнения.
  • Вторую группу составляют больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных диагностических методов (но не по причине нерешительности или профессиональной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о необходимости срочной госпитализации также решается положительно, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», дополненное предположительными суждениями об одной или двух нозологических формах со знаком вопроса либо без дополнений.
  • Третья группа нередко вызывает значительные диагностические затруднения. Речь идёт о больных с острыми или хроническими заболеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом, «абдоминальными кризами» при системных заболеваниях гематологической или сосудистой природы), у которых наблюдают проявления, не позволяющие исключить «брюшную катастрофу». Здесь многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его знаний, широты диапазона клинического мышления, однако затягивать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в трудной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения (например, перфоративных гастродуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), характерен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Правильная форма поведения врача в подобном случае — терпеливое убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом отказе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обязан представить соответствующее сообщение о результатах вызова на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по месту жительства больного и организации контрольного осмотра хирурга на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и в случае отказа больного от госпитализации после обследования в приёмном отделении стационара.
  • Четвёртая группа представлена больными с симптомами «острого живота» и явными признаками острых инфекционных заболеваний, прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы дифференциальной диагностики применительно к этой группе будут рассмотрены в одном из последующих разделов главы.
Наиболее частые причины острых болей в животе: 7 — инфаркт миокарда; 2 — нижнедолевая  плевропневмония; 3 — печёночная колика, острый холецистит; 4 — прободная язва желудка; 5— прободная язва двенадцатиперстной кишки; 6 — острый панкреатит; 7—воспаление дивертикула Меккеля; 8 — перфорация опухоли толстой кишки; 9 — терминальный илеит; 10 — кишечная непроходимость; 77 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 12 — острый аппендицит; 13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 14 — внематочная беременность; 15 — гемоперитонеум при травме живота.
Рис. 1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 
1 — инфаркт миокарда; 
2 — нижнедолевая плевропневмония; 
3 — печёночная колика, острый холецистит; 
4 — прободная язва желудка; 
5 — прободная язва двенадцатиперстной кишки; 
6 — острый панкреатит; 
7 — воспаление дивертикула Меккеля; 
8 — перфорация опухоли толстой кишки; 
9 — терминальный илеит; 
10 — кишечная непроходимость; 
11 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 
12 — острый аппендицит; 
13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 
14 — внематочная беременность; 
15 — гемоперитонеум при травме живота.

Завершая этот раздел, необходимо ещё раз напомнить, что обозначение «острый живот» может служить лишь ориентировочным, предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, неполной уверенности врача в своём заключении в связи с нечёткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возможностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Категории