Раздел медицины:

Абдоминальная хирургия

Абдоминальная травма. Повреждения брюшной стенки

21 Февраля в 15:37 7471 0
Изолированные повреждения брюшной стенки в практике хирургических стационаров, оказывающих помощь ургентным больным, встречаются не столь уж редко. В структуре абдоминальной травмы они составляют 25%.

Диагностика открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Труднее решить вопрос, проникает ли рана в брюшную полость или является непроникающей. Абсолютные и прямые признаки проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще это пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи или мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча) в брюшной полости. Наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с симптомами общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

Поскольку признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки. В некоторых случаях при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с животом областей (поясничная, паховая, ягодичная) диагноз^проникающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии. Больные как с проникающими, так и с непроникающими ранениями брюшной стенки подлежат хирургическому лечению, то есть первичной хирургической обработке раны.

Изолированная закрытая травма нередко сопровождается разрывом мышц передней брюшной стенки, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц чаще всего происходит при прямом ударе в момент их напряжения (особенно часто страдают прямые мышцы живота), при сильном внезапном сокращении мышц у спортсменов, при подъёме больших тяжестей у рабочих, а также при дорожно-транспортных происшествиях.

Образующаяся гематома верхней и средней трети прямой мышцы ограничивается двумя сухожильными перемычками, а гематома нижней трети имеет разлитой характер и пальпаторно может определяться в виде болезненного инфильтрата.

Изолированные закрытые повреждения брюшной стенки в ближайшее время после травмы могут симулировать клиническую картину повреждений органов брюшной полости (резкая боль, напряжение мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины). Трудности особенно часто возникают при разрывах мышц брюшного пресса и кровоизлияниях в предбрюшинную клетчатку. Гематому в толще брюшной стенки можно ошибочно принять за внутрибрюшинное образование.


Изолированное повреждение брюшной стенки сопровождается острой болью, рефлекторным сокращением мышц брюшного пресса, мышечным напряжением. Болезненность локализуется вначале в области пупка, а затем распространяется по всему животу. У мужчин исчезает брюшной тип дыхания, у женщин этот симптом менее чёткий. Пострадавший старается лежать на спине (реже на боку) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3-4 ч после травмы боли стихают, однако при движениях, перемене положения тела они вновь появляются. Патогномоничный симптом - невозможность перейти из лежачего положения в сидячее без помощи рук.

Таким образом, при изолированных повреждениях брюшной стенки возможно появление псевдоперитонеального синдрома, нередко заставляющего хирурга производить ненужную лапаротомию. До внедрения инструментальных методов диагностики (УЗИ и лапароскопия) операцию в подобных случаях проводили у 3,4% пострадавших. Следует отметить, что ничто так не помогает уточнению диагноза, как наблюдение, тщательное изучение общего состояния пострадавшего, выявление общих и локальных симптомов. Тахикардия и снижение артериального давления у этих больных возникают редко и бывают непродолжительными. При изолированных повреждениях брюшной стенки шок наблюдают в 10 раз реже, чем при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства (9%). При этом отмечены более лёгкие степени шока, устраняемые соответствующими противошоковыми мероприятиями довольно быстро. Тем не менее неизбежно возникающие диагностические трудности могут быть устранены лишь с помощью УЗИ и лапароскопии.

Лечение изолированных повреждений брюшной стенки состоит в основном в соблюдении строгого постельного режима. Гематома может постепенно самостоятельно рассосаться, оставляя дефект брюшной стенки при разрыве мышцы - образуется посттравматическая грыжа. Восстановление брюшной стенки при её разрыве не требует срочного оперативного вмешательства.

Обширную гематому брюшной стенки можно пунктировать и аспирировать. Оперативное вмешательство показано при её нарастании. Гематому следует вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд и восстановить целостность мышцы. Рану ушивают послойно, оставляют дренаж.

Оперативное вмешательство также необходимо при замедленном рассасывании гематомы или при появлении признаков её нагноения. В первом случае (не позже 8-10 дня после травмы) полость опорожняют, рану зашивают послойно и дренируют. Нагноившуюся гематому вскрывают, рану лечат как гнойную. Прогноз при изолированных повреждениях брюшной стенки благоприятный.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории