Определение
Согласно классификации КМП, принятой ВОЗ в 1996 г., к АКМП относят группу заболеваний миокарда, характеризующихся структурными и функциональными нарушениями ПЖ, возникшими вследствие локальной или диффузной атрофии и замещения миокарда жировой или фиброзной тканью. Чаще всего поражаются выносящий тракт, верхушка и подклапанная область свободной стенки ПЖ. МЖП в патологический процесс обычно не вовлекается и остается интактной. Наиболее часто АКМП страдают мужчины в возрасте 15-35 лет.
Морфологические изменения в сердце приводят к развитию региональной или глобальной дисфункции ПЖ и жизнеугрожающих нарушений ритма, исходящих из ПЖ (ЖЭС, устойчивая ЖТ, ФЖ), что может послужить причиной ВСС у молодых пациентов с предположительно здоровым сердцем.
АКМП впервые описана Фонтеном (Fontaine) и соавт. в 1977 г. С тех пор достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза, патологической анатомии и клинической картины этого заболевания.
В то же время все еще отсутствует полная информация о генетической предрасположенности и течении АКМП. Требуют дальнейшего изучения и разработки способы диагностики, стратификация риска, а также методы лечения пациентов с высоким риском развития заболевания.
Этиология и распространенность
Причинами замещения миокарда ПЖ жировой тканью при АКМП могут быть апоптоз кардиомиоцитов, воспалительные изменения, генетическая предрасположенность к атрофии миокарда, а также участие вирусной инфекции в патогенезе АКМП. Известны отдельные регионы в Греции и северной Италии, где семейный анамнез наводит на мысль о наследственном характере заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, различной пенетрантностью и фенотипами. В связи с трудностью диагностики АКМП, а также с тем, что у многих больных отсутствуют клинические симптомы и болезнь может дебютировать с ВСС, истинная распространенность АКМП остается неизвестной.
Генетика
Семейный анамнез при АКМП можно проследить в 30-50% случаев. Также возможны спорадические или семейные формы заболевания с неполной пенетрантностью и изменчивым фенотипом. Носителями этого нарушения могут быть как мужчины, так и женщины. Кроме того, и те, и другие могут передавать его по наследству.
В настоящее время обнаружено десять локусов в семи хромосомах, мутации которых могут привести к возникновению АКМП (табл. 1). Были идентифицированы три белка, нарушение выработки которых индуцирует развитие заболевания. В случае редкой наследственной формы АКМП с пенетрантностью 90% установлен дефект в гене хромосомы 17, кодирующем цитоскелетный белок плакоглобин. Генетический анализ при схожей форме АКМП, для которой характерны кератодермия, густые кучерявые волосы в детстве и развитие СН в юности, позволил обнаружить мутацию в хромосоме 6p23-p24, кодирующей десмоплакин, - белок, необходимый для прикрепления промежуточных филаментов к десмосоме. Мутация рианодиновых рецепторов сердца (хромосома 1q23-q24) приводит к уменьшению высвобождения внутриклеточного кальция, возникновению электрической нестабильности и, в результате, к возникновению ЖТ.
Таблица 1
Генетические изменения при аритмогенной кардиомиопатии*
| Хромосома | Ген | Авторы |
| Аутосомно-доминантный тип наследования | ||
| 14q23-q24 | - | Рампаццо и др. |
| 1q42-q43 | Рианодиновые рецепторы | Рампаццо и др. |
| 14q12-q22 | - | Северини и др. |
| 2q32.1-q32.3 | - | Рампаццо и др. |
| 3p23 | - | Ахмад и др. |
| 10q22.3 | - | Мельберг и др. |
| 10p12-p14 | - | Ли и др. |
| 6p24 | Десмоплакин | Рампаццо и др. |
| Аутосомно-рецессивный тип наследования | ||
| 14q24-q | Плакоглобин | Франс и др. |
| 17q21 | Болезнь Наксос | Кунар и др. |
Изменено (с разрешения): Paul M., Schulz-Bahr E., Breithard G. et al. Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: status quo and future perspectives // Z. Kardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 128-136.
Патофизиология
Для АКМП характерно приобретенное замещение миокарда переднебоковой стенки ПЖ жировой или фиброзно-жировой тканью. Процесс распространяется волнообразно - от эпикарда к эндокарду. В 80% случаев происходит диффузное жировое замещение миокарда, и в 20% - региональное (сегментарное) замещение. Трансмуральная инфильтрация часто ассоциирована с увеличением толщины стенки желудочка.
В 50% случаев обнаруживают мешкообразные аневризмы в области верхушки, задненижней стенки или выносящего тракта ПЖ, формирующиеся в результате сочетанного замещения жировой и фиброзной тканью. При гистоморфологическом исследовании находят атрофию миокарда и фокальный некроз кардиомиоцитов в сочетании с лимфоцитарной инфильтрацией миокарда, сходной с таковой при хроническом миокардите.
Воспаление миокарда, вирусная инфекция, а также генетически детерминированная дистрофия миокарда могут быть вызваны гибелью кардиомиоцитов в результате апоптоза. Участки сохранившегося миокарда, расположенные между жировой или фиброзно-жировой тканью, способны быть потенциальными источниками возникновения возвратной тахикардии.
Клиническая картина
Наиболее характерный клинический признак АКМП - симптомная ЖТ, возникающая при физической нагрузке и имеющая правожелудочковое происхождение (форма БЛНПГ). Вследствие устойчивой или неустойчивой ЖТ часто возникают сердцебиения и обмороки. Что касается морфологии ЖТ, то иногда сложно дифференцировать нарушения ритма при АКМП и доброкачественную ненаследственную идиопатическую ПЖ-тахикардию, возникающую в области выносящего тракта ПЖ, или реципрокную АВ-тахикардию.
У пациентов, не получающих полноценное лечение, ЖТ может трансформироваться в ФЖ. Вследствие того что у многих больных симптомы отсутствуют, и первым признаком болезни может быть ВСС, истинная распространенность желудочковой фибрилляции, связанной с АКМП, остается неизвестной. У пациентов с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма в анамнезе или без них АКМП часто остается нераспознанной, так как этих больных считают пациентами с ДКМП.
Otto M. Hess, William McKenna и Heinz-Peter Schultheiss
Болезни миокарда
Опубликовал Константин Моканов
