Острый коронарный синдром (ОКС) служит клиническим проявлением ИБС в ее критической фазе. Различают ОКС с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, а также с нестабильной стенокардией. Деление основывается на данных ЭКГ и биохимических маркерах. Общей патофизиологической основой становится наличие нестабильной бляшки или ее эрозии с последующим формированием тромбоза. Несмотря на снижение смертности от ИМ, независимо от возраста, распространенность нефатальных случаев ОКС остается высокой, а экономические затраты на его лечение огромными.
Цель лечения пациентов с ОКС - своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторный ИМ и появление жизнеугрожающих аритмий. Главными диагностическими критериями служат данные ЭКГ и биохимические маркеры. Все пациенты должны находиться в стационаре при тщательном контроле с помощью ЭКГ для оценки жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии. Внедрение отделений интенсивной терапии и сети отделений с использованием стандартизированных подходов повышают качество оказываемой помощи.
Основными составляющими лечения служат антикоагулянтная терапия, антитромботическая, фибринолитическая терапия, коронаропластика, а также АКШ. Для пациентов с подъемом сегмента ST (в течение 6 ч от начала болевого приступа) для восстановления коронарного кровотока по пораженной венечной артерии выполняют коронаропластику или тромболизис, улучшающий ранние и последующие результаты. Для пациентов без подъема сегмента ST дальнейшее ведение определяется стратификацией риска с учетом исследования уровня тропонина, ЭКГ, данных шкалы риска. У пациентов высокой степени риска оправдано раннее, не позднее 72 ч инвазивное вмешательство. Показано, что терапия в соответствии с современными рекомендациями снижает смертность и заболеваемость у пациентов с высокой степенью риска.
Около 2600 лет до н.э. в египетских манускриптах упоминалось о высоком риске смерти у людей с болевым синдромом в грудной клетке. Сегодня термин ОКС используют для обозначения острой фазы ИБС с или без некроза миокардиальных клеток. Этот термин более предпочтителен для употребления в ранних симптомо-связанных ситуациях, так как он подразумевает общие патофизиологические процессы.
ОКС описывает ряд клинических проявлений, которые следуют за разрывом атеросклеротической бляшки, осложняясь тромбозом, эмболизацией и различной степенью обструкции перфузии миокарда. Клинические признаки зависят от степени и объема ишемии миокарда. Полная окклюзия венечной артерии при отсутствии коллатеральной перфузии проявляется ИМ с подъемом или без подъема сегмента ST. Транзиторная или частичная коронарная окклюзия также может приводить к некрозу кардиомиоцитов в результате эмболизации тромбами и фрагментами атеросклеротической бляшки дистального коронарного русла и изменений сосудистого тонуса.
Повышение уровня чувствительных маркеров некроза миокарда (тропонины) рассматривается как показатель некроза клеток и служит составной частью определения ИМ. Если уровень маркеров повреждения не повышен, то используется термин "нестабильная стенокардия", и необходимо проведение дифференциальной диагностики данной патологии с некардиологическими заболеваниями.
В клинической практике термин "острый коронарный синдром" используется в качестве рабочего диагноза, пока не начат диагностический поиск (рис. 1). По данным ЭКГ и биохимическим маркерам определяется окончательный диагноз. Первый шаг в терапии основан именно на характеристике сегмента ST при первичном снятии ЭКГ.
Рис. 1. Спектр вариантов ОКС
Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
