Анамнез
В подтверждении лекарственной природы поражения сердца решающее значение имеет знакомство с анамнезом и предыдущей медицинской документацией. Следует иметь в виду, что пациенты могут целенаправленно скрывать факт употребления кокаина и других наркотических веществ.
Физикальное исследование
Результаты физикального обследования аналогичны выполняемому у больных ХСН, ИБС, нарушениями сердечного ритма. У пациентов, использующих ингаляторные формы кокаина, часто регистрируют выраженный атрофический ринит вплоть до перфорации носовой перегородки. Всем больным с предполагаемым лекарственным поражением миокарда следует проводить тест с 6-минутной ходьбой, в том числе повторный.
Лабораторные исследования
Лабораторные методы обследования пациентов с предполагаемым лекарственным поражением сердца включают:
- общий анализ крови (возможны анемия, лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ);
- биохимический анализ крови: увеличение активности γ-глутамил транепептидазы, щелочной фосфатазы, рост сывороточного уровня билирубина могут отражать лекарственный гепатит, при котором также обнаруживают увеличение активности печёночных трансаминаз в сыворотке крови; лекарственные нефропатии, в том числе острые, могут сопровождаться подъёмом сывороточной концентрации креатинина и гиперкалиемией; некроз миокарда и/или поперечно-полосатых мышц проявляется увеличением активности КФК в сыворотке крови;
- иммунологические показатели крови (возможно увеличение сывороточного содержании С-реактивного белка);
- определение сывороточного уровня тропонинов Т или I (при подозрении на острый коронарный синдром/ИМ, индуцированные лекарствами, например кокаином);
- плазменный уровень BNP (при ХСН, индуцированной лекарственными препаратами, например, кокаином, повышение этого показателя может опережать изменения на ЭхоКГ).
Определение концентрации в крови лекарственных препаратов и их метаболитов, как правило, нецелесообразно.
Инструментальные исследования
Подтверждение лекарственного поражения сердца обязательно требует применения инструментальных методов обследования:
- ЭКГ в покое (выявляет удлинение интервала Q-T, констатируемое при величине его >440 мс, признаки ишемии миокарда, нарушения внутрисердечной проводимости и сердечной аритмии);
- 24-часовое холтеровское мониторирование показателей ЭКГ (при наличии клинических указаний на индуцированные лекарствами нарушения сердечного ритма необходимо и тогда, когда изменений на ЭКГ покоя не зарегистрировано);
- ЭхоКГ (профилактически её необходимо выполнять всем пациентам, получающим химиотерапевтические агенты, не менее 1 раза в 3-6 мес).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику лекарственных поражений сердца проводят с ИБС, ХСН другого происхождения (например, как следствие эссенциальной АГ). Индуцированный лекарствами синдром удлинения Q-T дифференцируют с врождёнными вариантами его. Следует иметь в виду, что все лекарственные препараты могут провоцировать клинические проявления ранее не диагностированных ИБС и ХСН, а индуцированное ими удлинение Q-Т и нарушения сердечного ритма особенно часто возникают на фоне соответствующей наследственной предрасположенности.
Показания к консультации других специалистов
Обследование пациентов с предполагаемым лекарственным поражением сердца осуществляют специалисты-кардиологи; признаки лекарственного поражения почек могут потребовать консультации нефролога.
Пример формулировки диагноза
Дилатационная кардиомиопатия, обусловленная приёмом доксорубицина (суммарно в течение 1 года); хроническая сердечная недостаточность II-III ФК, IIa стадии.
Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В.
Поражение сердца, индуцированное лекарствами
Опубликовал Константин Моканов
