Раздел медицины:
Онкология

Лечение рака яичников

1735 0
Из используемых трёх компонентов специфической терапии (операция, лекарственная терапия, лучевая терапия), при раке яичников наиболее используемыми являются первые два.

Нет другого онкогинекологического заболевания, в лечении которого химиотерапия имела бы такое же большое значение, как при раке яичников.

Иллюстрирует это и такой факт, что даже при начальных стадиях заболевания пятилетняя выживаемость после одного хирургического лечения не превосходит 50-60%.

Оперативное лечение

Какой же объём операции считается радикальным? Сразу стоит оговориться, что термин «радикальный» уместен только для ранних стадий рака яичников. При распространении процесса по брюшине, а это основной путь метастазирования, операция всегда носит циторедуктивный характер.

В настоящее время считается необходимым выполнение следующих оперативных и диагностических мероприятий при подозрении на рак яичников:

1) срединный разрез;
2) тщательный осмотр и описание состояния тонкой и толстой кишки, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины, включая капсулу печени, мочевого пузыря, селезенки, желудка, поджелудочной железы и почек;
3) взятие на цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии - смывов с тазовой брюшины, латеральных карманов, диафрагмы;
4) экстирпация матки с придатками;
5) оментэктомия;
6) биопсия всех подозрительных участков;
7) множественные биопсии брюшины, покрывающей мочевой пузырь и стенки таза, малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, диафрагмы.

К такому объёму операции всегда следует стремиться, даже при наличии распространённого рака яичников, так как количество оставленной опухолевой ткани обратно пропорционально эффекту от проводимой последующей химиотерапии.

Наши европейские коллеги всегда стремятся к выполнению чрезвычайно широкой лимфаденэктомии при операциях по поводу рака яичников - удаляются лимфоузлы не только тазовой области, но и парааортального коллектора.

В Европе и в России на сегодняшний день принято следующее исключение: у молодых пациенток, настаивающих на потенциальном сохранении репродуктивной функции при опухоли, не превышающей Ia стадии (FIGO) и имеющей низкий риск рецидивирования, возможно выполнение следующего объёма: вместо тотальной гистерэктомии выполняется аднексэктомия на стороне поражения и широкая резекция неизменённого яичника; обязательно выполняются такие этапы, как оментэктомия, взятие биоптатов брюшины и цитологических смывов.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую радикальную операцию и послеоперационную полихимиотерапию.

Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;
3) небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Мировым стандартом химиотерапии в мире в настоящее время приняты схемы, содержащие препараты таксанового ряда (таксол, таксотер) в сочетании с препаратами платины (цисплатин, карбоплатин). В нашем регионе наиболее используемыми являются схемы с препаратами платины, антрациклинами (доксорубицин), хлорэтиламинами (циклофосфан). Количество курсов только при стадии Ia-Ib (FIGO) и низком риске рецидивирования может быть ограничено 4 курсами, в остальных ситуациях (начиная с Ic стадии) проводится не менее 6 курсов полихимиотерпии.

При лечении местнораспространенных и диссеминированных форм рака яичников существует два подхода.

Ряд исследователей предлагает на первом этапе всегда выполнять хирургическое лечение, которое в данных ситуациях всегда носит циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения. Первичная циторедуктивная операция - удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии. После операции показано назначение 6-8 курсов комбинированной химиотерапии I линии на основе платиносодержащих схем.


В случаях невозможности выполнения первичной циторедуктивной операции на I этапе лечения показано проведение 2-3 курсов комбинированной химиотерапии с последующим оперативным вмешательством.

Касаясь вопроса хирургического лечения при распространённом раке яичников термин радикальная операция не отражает сути оперативного вмешательства. Все операции, выполняемые при распространённом процессе, носят циторедуктивный характер.

Международные соглашения в вопросах терминологии для хирургических процедур при распространенном раке яичников очень важны.

Рекомендуются следующие стандартные определения для различных оперативных вмешательств:

1) первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов;

2) промежуточная циторедуктивная операция: выполняется пациентам после короткого курса индукционной химиотерапии, обычно после 2-3 курсов, в максимально возможном объеме;

3) second-look операция: эксплоративная лапаротомия выполняется после завершения химиотерапии, пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) с целью оценки состояния болезни (в настоящее время представляет только академический интерес);

4) вторичная циторедуктивная операция: выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования после ранее проведенного лекарственного лечения;

5) паллиативная вторичная операция: выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальную жизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Разновидности операций при распространённом раке яичников в зависимости от объёма циторедукции:

1) оптимальная циторедуктивная операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве;
2) субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении;
3) неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Иллюстрирует значимость циторедукции тот факт, что при диаметре остаточной опухоли менее 2 см пятилетняя выживаемость составляет 2043%. При диаметре более 2 см - менее 19%.

Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников

Говоря о комплексном лечении опухолей яичников, следует сказать, что включение лучевой терапии возможно у двух групп больных.

Первую большую группу составляют пациентки с опухолями, изначально высокочувствительными к лучевой терапии. Сюда относятся, прежде всего, герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа. Лучевая терапия таким пациенткам проводится, как правило, в качестве «консолидирующего курса» по завершении программы лекарственной терапии.

Вторую группу составляют больные с рецидивными изначально малочувствительными новообразованиями яичников, получавшие в прошлом специальное лечение. В противорецидивную программу терапии этих пациенток лучевое воздействие включается в виде дистанционной гамма -терапии на метастаз или системного лучевого воздействия по методике субтотального облучения.

Работами многих авторов показано, что использование лучевой терапии в комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость и безрецидивный период у этих больных без существенного влияния на побочные реакции и осложнения.

В целом, результаты лечения рака яичников (пятилетняя выживаемость) в зависимости от стадии можно представить следующим образом:

I стадия - 74% (70-80%);
II стадия - 58% (46-78%);
III стадия - 30% (14-43%);
IV стадия - 19% (0-27%).

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин
Похожие статьи
показать еще
 
Категории