Раздел медицины:
Онкология

Рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка

830 0
По сравнению с другими видами злокачественных новообразований опухоли яичка встречаются сравнительно редко и составляют около 1-1,5% от всех опухолей у мужчин.

Его частота заметно увеличилась в последнее десятилетие.

Тем не менее злокачественные опухоли яичка являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями, поражающими молодых мужчин 30-40 лет.

Большинство из этих опухолей развивается из герминогенных клеток (семинома и несеминомные герминогенные опухоли яичка), а у более 50% пациентов диагностируется первая стадия заболевания.

Эпидемиологические, патологические и клинические факторы риска хорошо установлены. Сегодня опухоли яичка демонстрируют отличную курабельность с применением стандартных методов лечения благодаря своей высокой химио. и радиочувствительности.

Прогностические факторы риска опухолей яичка:

Гистологические (для 1 стадии).

• Гистопатологический тип.

Для семиномы:

• размер опухоли (равен или более 4 см).
• инвазия сети яичка.

Для несеминомных опухолей:

• сосудистая/лимфатическая или перитуморальная инвазия.

Клинические (для метастатической стадии):

• первичная локализация.
• повышение уровня онкомаркеров.
• наличие нелегочных висцеральных метастазов.

Классификация

Эпителиальные опухоли яичка классифицируются по трем категориям:

a) герминогенные опухопи.
b) опухоли стромы полового тяжа.
c) смешанные опухоли.

Гистологическая классификация опухолей яичка, рекомендованная ВОЗ:

1. Герминогенные опухоли.

• Внутриканальцевая герминогенная опухоль.
• Семинома (включая случаи с клетками синцитиотрофобласта).
• Сперматоцитарная семинома.

• Эмбриональный рак.
• Опухоль желточного мешка.
• Ретикулярные, солидные и поливезикулярные случаи.

• Париетальная, интестинальная, гепатоидная и мезенхимальная дифференцировка.
• Хориокарцинома.
• Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).
• Опухоли более одного гистологического типа.

2. Опухоль стромы полового тяжа.

• Опухоль из клеток Лейдига.
• Опухоли из клеток Сертоли.
• Гранулезоклеточная опухоль (взрослая и детская).
• Смешанная.
• Неклассифицируемая.

3. Смешанные опухоли (герминогенные/стромы полового тяжа).

Классификация TNM (UICC, 2002, 6-й пересмотр)

рТ — первичная опухоль.
рТХ — оценка первичной опухоли невозможна.
рТ0 — первичная опухоль не обнаружена.
pT1s — интраканальцевая герминогенная неоплазия (рак in situ).

pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком без поражения кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 — опухоль ограничена яичком и придатком с поражением кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль проникает через белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки.

рТ3 — опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

рТ4 — в процесс вовлечена мошонка с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы.

Клиническая классификация

NX — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

N1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении.

N2 — метастаз в один лимфоузел, размером более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.

N 3 — метастазы в регионарные лимфоузлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

Патоморфологическая классификация

pNX — биопсию регионарных лимфсузлов не проводили.

pN0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

pN1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN2 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN3 — метастазы в лимфоузлах размером более 5 см в наибольшем диаметре.

М — отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 — отдаленных метастазов нет.

Mt — отдаленные метастазы:

- М1а — нерегионарные лимфоузлы (узел) или легкие,
- M1b — другие локализации.

При герминогенных опухолях с метастазами (II-III стадии) дополнительно применяется предложенная International Germ Ceil Cancer Collaborative Group (IGCCCG) и опубликованная в 1997 г классификация, подразделяющая пациентов на прогностические группы (табл. 21.8).

Таблица 21.8. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group

and_t21.8.jpg

Диагностика опухолей яичка

Клиническое исследование яичка и общее исследование для выявления увеличенных лимфоузлов.

Визуализация яичка проводится для подтверждения опухоли яичка и всегда выполняется у мужчин с забрюшинными опухолями.

Уровень онкомаркеров сыворотки перед орхиэктомией (а-фетопротеин (АФП), в-субъединица человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)).

Сывороточные онкомаркеры

Персистенция повышенного уровня сывороточных оикомаркеров через 3 недели после орхиэктомии указывает на наличие заболевания, в то время как нормализация их уровней не обязательно обозначает отсутствие опухоли.

Исследование абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов и внутренних органов  и надключичных лимфоузлов (физикальное обследование). Другие исследования, такие, как компьютерная томография (КТ) головного и спинного мозга, сцинтиграфия костей или ультразвуковое исследование (УЗИ) печени выполняются при подозрении на метастазы.

Пациентам с диагностированной семиномой и позитивными данными абдоминальной КТ рекомендуется КТ грудной клетки. Данное исследование должно рутинно выполняться у пациентов с диагностированной несеминомной герминогенной опухолью яичка, потому что в 10% случаев маленькие субплевральные лимфоузлы не определяются при радиологическом исследовании.

Рекомендации по диагностике и стадированию рака яичка

(1) Для диагностики опухоли яичка может быть достаточно физикального обследования (рекомендация степени В).


(2) УЗИ яичка необходимо, когда клинически подозревается опухоль яичка, а исследование мошонки не выявляет патологических изменений, или в случае любых сомнений при клинических находках в мошонке (степень В).

(3) Патоморфологическое исследование яичка необходимо для уточнения диагноза и степени распространения (степень В).

(4) Определение уровня сывороточных онкомаркеров (АФП, в-субъединица чХГ и ЛДГ) должно проводиться до оперативного лечения и после него для определения стадии и прогноза опухоли яичка (степень В).

(5) При опухолях яичка необходимо оценивать состояние забрюшинных, средостенных и надключичных лимфоузлов, а также состояние внутренних органов. При семиномах в проведении КТ грудной клетки нет необходимости, если в абдоминальных лимфоузлах изменений не выявлено (степень В).

Лечение опухолей яичка

Лечение всегда начинают с ревизии мошонки паховым доступом. При этом после обнажения семенного канатика накладывают зажимы на его сосуды, затем выводят в операционную рану яичко. Производят орхифуникулэктомию с выделением яичка и белочной оболочки единым блоком. Органосохраняющая операция может быть выполнена только в особых случаях (двусторонние опухоли или опухоль единственного яичка) в специализированных центрах.

Рутинное выполнение контралатеральной биопсии для диагностики рака tn situ не рекомендовано. Дальнейшая тактика зависит от гистологического типа и клинической стадии опухоли.

Стадия I. Семинома

1. Профилактическая лучевая терапия напарааортальныелимфоузлы и лимфоузлы бифуркации трахеи общей дозой 20-24 Гр (рекомендация степени А).

2. Наблюдение, если оно доступно и получено согласие пациента

3. Химиотерапия на основе карбоплатина находится в стадии клинических испытаний (степень В).

Стадия II. Несеминомные герминогенные опухоли яичка (NSGCT)

Клиническая стадия 1A (рТ1, нет сосудистой инвазии). Низкий риск.

1. Если пациент согласен и может проходить регулярное обследование в течение длительного периода времени (не менее 5 лет), можно ограничиться динамическим наблюдением, так как в этом случае прогноз сопоставим с таковым у пациентов, которым выполнена нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (степень В).

2. Если при забрюшинной лимфаденэктомии выявлены метастазы в лимфоузлы, показаны два курса адъювантной химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

Клиническая стадия 1В (рТ2-рТ4 > сосудистая инвазия). Высокий риск.

Рекомендуется активное лечение:

1. Двусторонняя нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия. если во время операции выявлены метастазы в забрюшинные лимфоузлы (степень А).

2. Два курса неоадъювантной химиотерапии по схеме РЕВ; такой подход будут оценивать в клинических испытаниях, поскольку в отдаленный период наблюдения ожидается риск забрюшинного рецидива (степень В).

Метастатические герминогенные опухоли:

1. При II стадии несеминомных герминогенных опухолей яичка после динамического наблюдения или двух циклов химиотерапии, как правило, выполняют забрюшинную лимфаденэктомию (степень А).

2. У пациентовсблагоприятным прогнозом метастатических несеминомных герминогенных опухолей яичка проводится 3 курса химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

3. У пациентов с промежуточным и неблагоприятным прогнозом метастатических несеминомных герминогенных опухолей яичка проводится 4 курса химиотерапии по схеме РЕВ (степень А).

4. При метастатических несеминомных герминогенных опухолях яичка хирургическое удаление резидуальных опухолей после химиотерапии показано в случае, если диаметр опухоли более 1 см и уровни опухолевых маркеров находятся в пределах нормы (степень В).

5. При метастатической семиноме стадии менее N3M1 на первом этапе лечения применяется лучевая терапия, в дальнейшем при рецидиве заболевания может быть проведена химиотерапия в соответствии с протоколом для метастатических несеминомных герминогенных опухолей.

6. В случае продолженного роста семиномы (N3 или M1) на первом этапе может проводиться химиотерапия в соответствии с теми же принципами, что и для метастатических несеминомных герминогенных опухолей.

Наблюдение за пациентами с опухолями яичка после лечения

Регулярное наблюдение пациентов, получивших лечение по поводу рака яичка, должно осуществляться на протяжении нескольких лет. Протокол наблюдения зависит от гистологического варианта опухоли, стадии и вида послеоперационного лечения. Цель наблюдения — как можно более раннее выявление рецидива опухоли во избежание ненужного лечения и выявление асинхронной опухоли в противоположном яичке (табл. 21.9-21.15).

Таблица 21.9. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии после лучевой и химиотерапии

and_t21.9.jpg

Таблица 21.10. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка I стадии, находящихся под наблюдением

and_t21.10.jpg

Таблица 21.11. Рекомендованное ведение больных несеминомной герминогенной опухолью яичка I стадии, находящихся под наблюдением

and_t21.11.jpg

Таблица 21.13. Рекомендованное ведение больных семиномой яичка IIа-IIb стадии после лучевой терапии

and_t21.13.jpg

Таблица 21.14. Рекомендованное ведение больных несеминомными герминогенными опухолями яичка IIа-IIb стадии после забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии или первичной химиотерапии

and_t21.14.jpg

Таблица 21.15. Рекомендованное ведение больных с прогрессирующими семиномой и несеминомными герминогенными опухолями яичка

and_t21.15.jpg

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории