Раздел медицины:
Ревматология

Васкулиты при узелковом полиартериите

512 0
Поражение артерий мелкого и среднего калибра, неотличимое от узелкового полиартериита (УП), относится к числу крайне редких проявлений ревматоидного артрита (РА).

Оно встречается не более чем у 1% больных [R.Panush et al., 1983].

Между ревматоидным васкулитом и УП имеются определенные различия (табл. 19.2).

Так, общевоспалительные проявления (лихорадка, похудение) более выражены при узелковом полиартериите, в то время как вовлечение кожи и костно-мышечной системы — при ревматоидном васкулите. Тяжелое поражение сосудов кишечника наблюдается значительно чаще при УП, чем при РА.

Таблица 19.2. Частота (%) клинических и иммунологических проявлений ревматоидного васкулита и узелкового полиартериита (P.Bacon, 1987; A.Geirsson et al., 1987)

Проявления Ревматоидный васкулит Узелковый полиартериит
Лихорадка 20 75
Похудение 53 99
Артрит: 100 67
эрозивный артрит 98 <1
Поражение почек 34 75
Васкулит желудочно-кишечного тракта: 67 67
перфорация кишечника 5 25
IgM ревматоидный фактор (РФ) 97 38
IgG РФ 95 9
антинуклеарный фактор (АНФ) 48 11
C1q иммунные комплексы (ИК) 100 66
Криоглобулины 96 40
Антиген гепатита В <5 36
Снижение СЗ 0 21
Снижение С4 67 25
Увеличение C3d 100 20

Лабораторные признаки

Важным лабораторным признаком ревматоидного васкулита является снижение С4 компонента комплемента при нормальной концентрации СЗ [D.Scott & P.Bacon, 1981; D.Scott et al., 1981; R.Vollerstsen et al., 1986]. В период ремиссии заболевания его значения не отличаются от нормы.

Полагают, что мониторирование уровня С4 может быть использовано для оценки эффективности терапии [X.Puechal et al., 1995]. Для ревматоидного васкулита характерно также увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) и антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг), а у части больных обнаруживаются п-АНЦА.

Лечение и прогноз

Наиболее эффективный метод лечения ревматоидного васкулита — интермитирующая пульс-терапия ЦФ и ГК [R.Luqmani et al., 1994]. Назначение монотерапии высокими дозами преднизолона не показано из-за высокой частоты обострений васкулита и развития побочных эффектов [D.Conn et al., 1988]. Возможная схема лечения ревматоидного васкулита представлена ниже.


Препарат Схема
Циклофосфан 10—15 мг/кг Метилпреднизолон 1 г Внутривенно каждые 2 недели в течение 6 недель, с увеличением интервала между введениями до трех недель в течение 9—12 месяцев

Иногда на короткий период времени используют хлорамбуцил, но длительное лечение им не рекомендуется из-за риска развития злокачественных новообразований [H.Patapanian et аl., 1988].

Назначение метотрексата менее эффективно, чем других иммунодепрессантов. Кроме того, этот препарат может провоцировать развитие ревматоидных узелков и даже васкулита [P.Karstens et al., 1992].

Агрессивная терапия позволяет довольно быстро (в течение 3—6 месяцев) достигнуть ремиссии ревматоидного васкулита. Для ее поддержания используют азатиоприн. В последнее время для этой цели используют пентоксифиллин и талидомид, ингибирующие синтез фактора некроза опухоли (ФНО)-а, но по сравнению с азатиоприном обладающие меньшим числом побочных эффектов.

При обострении воспалительных изменений в сосудах целесообразно проведение короткого курса терапии циклофосфаном (ЦФ). В качестве вспомогательного метода лечения применяется длительный прием дипиридомола, который положительно влияет на деформируемость эритроцитов при PA [C.Lau et al., 1995].

Прогноз при ревматоидном васкулите неблагоприятный. В течение первых 3—5 лет от момента его появления выживаемость больных составляет 28—40% [R.Vollertsen et al., 1986; X.Puechal et al., 1995], даже несмотря на интенсивную терапию метилпреднизолоном и ЦФ [D.Scott & P.Bacon, 1984]. По данным X.Puechal и соавт. (1995), к предикторам неблагоприятного прогноза относятся кожный васкулит, полинейропатия и снижение уровня С4.

По мнению P.Bacon и D.Carruthers (1995), одной из причин увеличения смертности больных ревматоидным артритом является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще