Раздел медицины:
Ревматология

Васкулиты при синдроме Шегрена

1460 0
Синдром Шегрена (СШ) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарнои инфильтрацией экзокринных желез.

Его основные клинические признаки включают ксеростомию и ксерофтальмию.

Эти проявления могут быть первичными (первичный СШ, или болезнь Шегрена).

Они также могут встречаться при диффузных болезнях соединительной ткани или других аутоиммунных процессах (аутоиммунный тиреоидит, билиарныи цирроз печени).

Болезнь Шегрена чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 10—25:1), в возрасте старше 30 лет, и очень редко у детей.

Клинические синдромы болезни подразделяются на 2 основные группы — симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез, и системные проявления заболевания.

Патология экзокринных желез включает кератоконъюнктивит, обусловленный снижением выработки слезной жидкости. Поражение слюнных желез проявляется их увеличением, ксеростомией и хроническим паренхиматозным паротитом.

Кроме того, наблюдается сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, наружных половых органов, влагалища и кожи. У многих больных диагностируется хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение 12-перстной кишки (гипомоторная дискинезия), кишечника (запоры, неустойчивый стул, боли при пальпации толстой кишки) и хронический панкреатит.

Более чем у половины больных синдромом Шегрена выявляются системные проявления [H.Moutsopoulos et al., 1980]. Они весьма многообразны. К ним относятся поражение суставов (75—85%) в виде артралгий, небольшой утренней скованности или рецидивирующего неэрозивного артрита мелких суставов. Могут беспокоить умеренные миалгии (10—15%). Тяжелый миозит встречается редко. Характерно развитие региональной или генерализованной лимфаденопатии. Примерно у 5% больных заболевание трансформируется в лимфопролиферативные опухоли.

У части пациентов в клинической картине доминирует поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, обусловленной лимфоидной инфильтрацией легких, или интерстициального легочного фиброза. Иногда встречается плеврит.

Поражение почек наблюдается редко и может быть связано с канальцевым ацидозом, генерализованной аминоцидурией и фосфатурией, а также хроническим интерстициальным нефритом.

Очень редко на фоне тяжелой криоглобулинемии наблюдается развитие гломерулонефрита, ведущего к почечной недостаточности.

Поражение сосудов

При болезни Шегрена в патологический процесс могут вовлекаться сосуды мелкого и среднего калибра.

Описаны 4 морфологических типа васкулита [M.Tsokos et al., 1987]:

1. Острый некротизирующий васкулит, напоминающий узелковый полиартериит (УП), но без образования аневризма. При нем наблюдается поражение всех компонентов стенки артерий мелкого и среднего калибра с инфильтрацией их лейкоцитами и фибриноидным некрозом.

2. Лейкоцитокластический кожный васкулит. Для него характерна лейкоцитарная инфильтрация, фибриноидный некроз капилляров и посткапиллярных венул, экстравазация эритроцитов.

3. Лимфоцитарный васкулит проявляется инфильтрацией сосудистой стенки капилляров и венул лимфоцитами, плазматическими клетками и гистоцитами в отсутствие некроза. При этом васкулите изменения обычно находят в коже, реже в мышцах и периферических нервах.

4. Облитерирующий эндартериит — невоспалительная обструктивная васкулопатия сосудов среднего калибра, обычно развивающаяся у больных с длительно текущим васкулитом.

Клинические проявления

Васкулит осложняет течение болезни Шегрена в 5—10% случаев. Наиболее частыми его проявлениями являются поражение кожи (пурпура, рецидивирующая крапивница, язвы) и полинейропатия (сенсорная и сенсорно-моторная).


Эти изменения часто сочетаются с феноменом Рейно [A.Kraus et al., 1992]. Описано поражение сосудов внутренних органов, включая почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку и молочные железы. Иногда уртикарный васкулит может быть первым проявлением первичного СШ [W.Gammon & C.Wheeler, 1973].

Лабораторные признаки

У больных с васкулитом, как правило, наблюдается выраженная гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и антитела к Ro/La [M.Tsokos et al., 1987; E.Alexander et al., 1983] (табл. 19.4). Имеет место положительная связь между наличием антител Ro/SSA и васкулитом кожи, высокими титрами РФ, криоглобулинемией и гипокомплементемией [E.Alexander et al., 1993].

Таблица 19.4. Лабораторные нарушения у больных первичным синдромом Шегрена и васкулитом (R.Molina et al.,1985; M.Tsokos et al.,1987)

Признак Частота (%)
Ревматоидный фактор 100
Антинуклеарные антитела 100
Криоглобулинемия 100
Антитела к Rо/SSA:
нейтрофильный тип 74
лимфоцитарный тип 11
Антитела к La/SSB:
нейтрофильный тип 44
лимфоцитарный тип 11
Снижение уровня комплемента 77

У больных с этими антителами морфологические изменения в сосудах чаще соответствуют лейкоцитокластическому васкулиту, а без них — лимфоцитарному [R.Molina et al., 1985]. При этом антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) не обнаруживаются.

Часто встречается криоглобулинемия, обычно смешанная моноклональная II типа, с моноклональным IgMic РФ [A.Tzioufaz et al., 1988]. Установлено, что у больных синдромом Шегрена с системными проявлениями в 100% случаев в моче и в 80% случаев в сыворотке крови присутствуют легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов, в то время как у остальных пациентов они выявляются значительно реже (соответственно в 43 и 25% случаев) [H.Moutsopoulos et al., 1983].

Моноклональный IgM ревматоидный фактор при первичном СШ экспрессирует перекрестнореагирующие идиотипы (17109 и G6), которые не встречаются у больных синдромом Шегрена на фоне ревматоидного артрита (PA) [R.Fox et al., 1986]. Следует отметить, что его уровень выше при системных проявлениях болезни и моноклональной криоглобулинемии [P.Katsikis et al., 1990]. Отмечена достоверная корреляция между экспрессией перекрестнореагирующего идиотипа и развититем периферической нейропатии и гломерулонефрита [A.Tzioufas et al., 1996].

Лечение

Кожный васкулит при СШ хорошо поддается лечению глюкокортикоидами (ГК). Лечение системного васкулита основано на применении циклофосфана (ЦФ) (1г/м2) и преднизолона (0,5—1,0 мг/кг/сутки) в сочетании с повторными процедурами плазмафереза [В.И.Васильев и соавт., 1987]. Показано также назначение дезагрегантов (пентоксифиллин).

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще