Раздел медицины:
Ревматология

Васкулиты при ревматоидном артрите

2190 0
Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее частых системных ревматических заболеваний неизвестной этиологии.

Его характерной чертой является хронический деструктивный полиартрит.

Частота заболевания в популяции колеблется от 1 до 3%. Как и другие аутоиммунные болезни, РА более часто встречается у женщин, что свидетельствует о возможной роли половых гормонов в его развитии.

Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита основываются на нескольких взаимодополняющих концепциях.

Во-первых, большая роль отводится С04+Т-лимфоцитам [G.Panayi et al, 1992].

Во-вторых, не менее важно участие моноцитов и макрофагов, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью [F.Brennan et al., 1992; W.Arend & J.-M.Dayer, 1994].

В-третьих, автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции хряща [W.Koopmam & S.Gay, 1993; N.Zvaifler & G.Firestein, 1994].

Впервые в 1951 году Sokoloff при исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута у больных ревматоидным артритом обнаружил воспалительные изменения в стенке мелких артерий. В настоящее время установлено, что в патологический процесс могут одновременно вовлекаться сосуды различного калибра и локализации.

Ревматоидный васкулит условно подразделяется на три основных клинико-гистологических типа:

1. Дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и тромбозом. У больных с этим типом васкулита наблюдается поражение ногтевых фаланг.

2. Воспаление венул, мелких артерий, артериол и капилляров кожи с фибриноидным некрозом и инфильтрацией их стенки мононуклеарными клетками, лейкоцитоклазией и экстравазацией эритроцитов. Для него характерны кожные проявления — язвы и пальпируемая пурпура.

3. Некротизирующий артериит с вовлечением артерий мелкого или среднего калибра, приводящий к поражению висцеральных органов и периферических нервов, часто неотличимый от классического узелкового полиартериита (УП).

Патогенетические механизмы

Основное внимание в развитии ревматоидного васкулита уделяют комплементфиксирующим иммунным комплексам (ИК), состоящим из IgM и особенно IgG ревматоидных факторов [P.A..Bacon et а1., 1996]. Увеличение уровня последнего коррелирует с клиническими проявлениями васкулита [R.Pope & S.J.McDuffy, 1980; C.Allen et al., 1981], а снижение — с эффективностью проводимой терапии [D.Scott et al., 1981]. Присутствие в сыворотке крови IgG РФ сопровождается снижением концентрации С4 и увеличением СЗа. Роль антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при РА обсуждалась ранее.

Клинические проявления

Клинические признаки системного ревматоидного васкулита относятся к числу редких внесуставных проявлений РА. Они встречаются менее чем у 1% больных [R.Panush et al., 1983]. Однако на аутопсии системное поражение сосудов обнаруживается в 14—25% случаев.

Основные клиническое синдромы ревматоидного васкулита суммированы в таблице 19.1. Его классическими признаками считаются — периферическая гангрена, множественный мононеврит [F.Hart et al., 1957; C.Pallis & J.Scott, 1965], а также склерит, перикардит и поражение легких.

Таблица 19.1. Клинические проявления ревматоидного васкулита (K.Chakravarty & G.Scott, 1992)

Признак Частота (%)
Системные: 83
похудение 82
лихорадка 92
гепатоспленомегалия 21
Кожа: 94
инфаркты в области околоногтевого ложа 61
язвы 50
сыпь 32
гангрена 18
Легкие: 39
фиброзирующий альвеолит 29
плеврит 18
Сердце: 37
перикардит 18
нарушение ритма 14
инфаркт миокарда 7
Почки: 19
гломерулонефрит 12
амилоидоз 5
Желудочно-кишечный тракт: 11
язвы или инфаркт кишечника 8
ишемический колит 4
Нервная система: 47
сенсорная нейропатия 39
моторная нейропатия 21
цереброваскулярные нарушения 6
Глаза: 19
склерит 16
синдром Шегрена 8
Другие: <5
инфаркты печени, селезенки и поджелудочной железы

Однако более часто встречается поражение кожи: инфаркты околоногтевого ложа (дигитальный артериит), кожные высыпания и хронические язвы голени.

Дигитальный артериит диагностируется у 8% больных классическим ревматоидный артритом, чаще у мужчин (15%), чем у женщин (5%). По мнению D.Scott и соавт. (1981), изолированно этот синдром не следует рассматривать как признак ревматоидного васкулита, поскольку он нередко встречается при РА и не ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [E.Bywaters & J.Scott, 1963; M.Weisman & N.Zvaiiler, 1980].

К характерным признакам васкулита относятся также множественные ревматоидные узелки, хотя ряд авторов не разделяет эту точку зрения. Практически у всех больных имеют место общевоспалительные симптомы, такие, как лихорадка и похудение. Полагают, что внезапная быстрая потеря веса у больных РА может быть связана с развитием васкулита.

В половине случаев наблюдается нейропатия (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия). Поражение ЦНС встречается редко, но может вовремя не диагностироваться, особенно у пожилых больных с неврологическими расстройствами. Нередко выявляются изменения со стороны сердца и легких.

К факторам, предрасполагающим к развитию ревматоидного васкулита при ревматоидном артрите, относятся мужской пол, высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и наличие других внесуставных проявлений [E.Bywaters & J.Scott, 1963; D.Scott et al.,1981; R.Vollertsen et al., 1986; R.Watts et al., 1994; A.Voskuyl et al., 1996].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще