Раздел медицины:
Ревматология

Пурпура Шенлейна-Геноха — этиология, диагноз, лечение

4600 0
Пурпура Шенлейна-Геноха — васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).

Типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артрал-гиями или артритом [J.C.Jennette et al., 1994].

Пурпура Шенлейна-Геноха является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов [В.А.Насонова, 1959; I.Szer, 1994].

Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно ею болеют дети до 16 лет. Частота встречаемости геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 тыс. детей [M.Stewart et al., 1988]. В раннем детском возрасте отмечается незначительное преобладание заболевших мальчиков над девочками (соотношение 2:1), которое нивелируется у подростков (1:1).

Этиологические факторы

Имеется определенная связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествуют началу заболевания у 66—80% больных [Н.П.Шилкина и соавт.,1990; I.Szer, 1994].

В этиологии геморрагического васкулита обсуждается роль различных микроорганизмов, включая стрептококки, микоплазму, иерсинии, легионеллу, вирусы Эпштейна—Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19 [M.Heng, 1974; I.Szer, 1994]. Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.

Другими потенциальными «триггерными» агентами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин и др.), пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне приема эналаприла [R.Moots et al., 1992], лизиноприла [P.Disdier et al., 1992] и аминазина [H.Adam, 1987]. Иногда болезнь осложняет течение беременности, периодической болезни, злокачественных новообразований [M.Heng, 1974], цирроза печени [M.Aggarwal et al., 1992] и диабетической нефропатии [B.Padila et al., 1992].

Иммунные нарушения

Высокий уровень IgA в сыворотке крови — характерный признак геморрагического васкулита. Полагают, что в его основе лежит увеличение числа IgA-секретирующих клеток, несущих ген секреторной а-цепи молекулы IgA [N.Kondo et al., 1992].

В качестве важного компонента патогенеза заболевания и IgA-нефропатии рассматривается образование полимерных форм IgA и мономерных IgA-содержащих циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Повышение концентрации последних в сыворотке крови очень характерно для этих заболеваний [P.Hernando et al., 1986; C.Jones et al., 1990].

При геморрагическом васкулите имеет место увеличение уровня IgA 1-го субкласса, обладающего активностью РФ, который содержит главным образом к-легкие цепи [C.Czekinsky et al., 1986; F.Salusbury, 1992]. Кроме того, в сыворотках больных IgA-нефропатией и болезнью Шенлейна—Геноха обнаруживаются комплексы, состоящие из IgA и фибронектина [J-C. Davis et al., 1991].

О роли ИК-опосредованной активации комплемента в иммунопатогенезе геморрагического васкулита свидетельствуют данные обнаружения мембраноатакующего комплекса (Cob—С9) в пораженных участках сосудов кожи и почек. В плазме больных выявлен высокий уровень анафилотоксинов (С4а и СЗа) [H.Abou-Ragher et al., 1992] и C5b—9 [S.Kawana et al., 1992], коррелирующий с воспалительной активностью болезни.

Имеются данные о взаимосвязи между развитием гломерулонефрита при геморрагическом васкулите и дефицитом С4b компонента системы комплемента, который играет важную роль в солюбилизации и клиренсе иммунных комплексов из кровяного русла [B.Ault et al., 1990].

Результаты, касающиеся изучения антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при геморрагическом васкулите Шенлейна—Геноха, противоречивы. Одни авторы обнаружили IgA АНЦА при этом заболевании и IgA-нефропатии, другие — нет [A. van der Wall Bake et al., 1987; G.Shaw et al., 1992].

По нашим данным, п-АНЦА встречаются у 21,4% больных и их присутствие в сыворотке крови коррелирует с клинической активностью васкулита, поражением легких, почек и желудочно-кишечного тракта [А.А.Баранов, 1998].

Особенности геморрагического васкулита у детей и взрослых

По данным R.Blanco и соавт. (1997), наблюдавших в период с 1975 по 1994 год 116 больных геморрагическим васкулитом, имеются определенные различия в клинической картине заболевания у детей и взрослых (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Сравнительная характеристика (%) между детьми (<20 лет) и взрослыми, больными геморрагическим васкулитом

Признак J.Mills et al.(1990) R.BIanco et al. (1997)
Дети Взрослые Дети Взрослые
Прием лекарств в начале болезни 7 46* 15 15
Боли в животе 61* 29 64 57
Мелена 6 33* 4 24*
Креатинин >1,5 мг/% 0 21* 0 13*
Гематурия 47 74* 22 78*
Пальпируемая пурпура 85 96 98 93
Олигоартрит 39 39 18 24
Лейкоцитоз 34,5 21,7
Анемия 6,0 4,3
Увеличение СОЭ 40,5 76,1*
Увеличение IgA 7,7 50*
Антинуклеарный фактор (АНФ) 0 6,8
Криоглобулины 35,7 17,9
Снижение СЗ и/или С4 4,2 9,3

Примечание. * — р<0,05.

У детей началу заболевания чаще предшествует инфекция верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается абдоминальный синдром и лихорадка, но чаще встречается поражение суставов и почек, а также ускоренная СОЭ. Им чаще приходится назначать агрессивную терапию глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками.

Лабораторные признаки

Лабораторные нарушения при геморрагическом васкулите неспецифичны. У детей в 30% случаев наблюдается увеличение титров АСЛО. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови [N.Kondo et al., 1992].

У 30—40% больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ). Ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ и ФВ:Аг в сыворотке крови коррелируют с индексом клинической активности васкулита. Характерно также повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.

Диагноз

До последнего времени геморрагический васкулит рассматривался как подтип васкулита гиперчувствительности [A.Fauci et al., 1978]. Однако в 1990 году субкомитет АКР классифицировал его и васкулит гиперчувствительности как два разных заболевания [L.Calabrese et al., 1990; J.Mills et al., 1990]. Классификационные критерии геморрагического васкулита суммированы в таблицах 11.2 и 11.3.

Таблица 11.2. Классификационные критерии геморрагического васкулита (J.Mills et al.,1990)

Критерий Определение
1. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные измене­ния, не связанные с тромбоцитопенией
2. Возраст < 20 лет Возраст начала болезни < 20 лет
3. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное крово­течение)
4. Обнаружение гранулоцитов при биопсии Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Таблица 11.3. Классификационные критерии геморрагического васкулита (Н.П.Шилкина и соавт.,1994)

Критерий Определение Балл
1. Возраст дебюта < 20 лет Развитие симптомов болезни в возрасте < 20 лет 2
2. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающаяся пальпируемая геморраги­ческая сыпь на коже, не связанная с тромбоцито-пенией 5
3. Гематурия Обнаружение эритроцитов в моче (макро- и микро­гематурия, не связанная с урологическими причинами) 3
4. Полиартралгии Появление болей как минимум в двух периферичес­ких суставах без объективных признаков воспаления 1
5. Кишечная ангина Диффузная боль в животе, усиливающаяся после приема пищи, или кровавая диарея 2

Примечание. Достоверный геморрагический васкулит — 7 баллов   и более; вероятный — 5 — 6 баллов при наличии пурпуры.

B.Michel и соавт. (1992) предложили критерии дифференциальной диагностики васкулита гиперчувствительности и геморрагического васкулита (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Критерии дифференциальной диагностики геморрагического васкулита и васкулита гиперчувствительности (B.Michel et al., 1992)

Критерий Определение
1. Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные высы­пания, не связанные с тромбоцитопенией
2. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника
3. Желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ кровотечение, включая мелену, кровь в кале или по­ложительный тест при исследовании кала на скрытую кровь
4. Гематурия Макро- или микрогематурия (> 1 эритроцита в поле зре­ния)
5. Начало заболевания в возрасте < 20 лет Развитие первых симптомов в возрасте < 20 лет
6. Отсутствие лечения Отсутствие приема лекарственных препаратов, которые мог­ли бы вызывать развитие васкулита

Примечание. Наличие у больного трех и более критериев в 87,1% случаев позволяет корректно поставить диагноз геморрагического васкулита. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз васкулита гиперчувствительности в 74,2% случаев.

По мнению S.Helander и соавт. (1995), обнаружение кожных депозитов IgA позволяет улучшить диагностику этого заболевания.

Лечение

При наличии признаков инфекции показано проведение антибактериальной терапии [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995]. Поражение кожи и суставов обычно хорошо поддается лечению НПВП. Развитие тяжелых проявлений заболевания (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктует необходимость назначения ГК.

По данным проспективного, но неконтролируемого исследования, прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель позволяет предотвратить последующее развитие поражения почек [F.Molica et al., 1992]. Однако другие авторы не смогли подтвердить эти результаты [F.Saulsbury, 1993].

Подходы к лечению нефрита при геморрагическом васкулите противоречивы. До сих пор не проведено контролируемых испытаний различных методов лечения этого синдрома. При определении тактики ведения больных с нефритом необходимо иметь в виду, что у многих из них развивается спонтанная ремиссия заболевания [P.Naudet et al., 1993].

Имеются сообщения об определенной эффективности применения ГК-терапии (в том числе пульс-терапии), циклофосфана (ЦФ), плазмафереза, антикоагулянтов, дезагрегантов, циклоспорин А (ЦсА) и азатиоприна [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; А.В.Мазурин и соавт., 1996].

Прогноз

Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет почти 100%. По данным R.Blanco и соавт. (1997), в течение первых двух лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых.

Полагают, что наличие в анамнезе у больных геморрагическим васкулитом «триггерных» факторов (инфекция верхних дыхательных путей или прием лекарственных препаратов) ассоциируется с более благоприятным течением заболевания и низкой частотой поражения почек [R.Blanco et al., 1997].

Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек, которое наблюдается у 2—5% больных. Артериальная гипертензия и значительное нарушение функции почек имеют место у 44% больных с нефритическим или нефротическим вариантом нефрита.

Эти синдромы встречаются только у 18% больных с изолированной или сочетанной гематурией [A.Goldstein et al., 1992]. Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3—15% [O.Kobayashi et al., 1977; O.Koskimies et al., 1981].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще