Создание и продвижение сайтов любых тематик: от медицинских порталов до интернет-магазинов. Бесплатные консультации.

Раздел медицины:

Ревматология

Кожные ангииты (васкулиты) — лечение

04 Марта в 15:21 2042 0
Первостепенное значение во всех случаях обострений кожного ангиита с основными очагами на нижних конечностях имеет постельный режим, так как у таких больных обычно резко выражен ортостатизм.

Больным, особенно в период обострения, следует соблюдать диету с исключением раздражающей пищи (алкогольные напитки, острые, копченые, соленые и жареные блюда, консервы, шоколад, крепкий чай и кофе, цитрусовые).

В дальнейшем больному необходимо дать совет не злоупотреблять этими продуктами.

Естественно, больным с четкой непереносимостью определенных пищевых продуктов следует исключить их из питания, по крайней мере, на несколько лет.

Во всех случаях кожного ангиита надо стараться обеспечить по возможности казуальную терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания. Если таковой является фокальная инфекция, необходимо провести полную санацию ее очага (например, тонзиллэктомию при ангиите на фоне хронического тонзиллита, радикальное противогрибковое лечение стоп при узловатом ангиите микотического генеза и т.п.).

В тех случаях, когда кожный ангиит является синдромом какого-либо общего заболевания (системного васкулита, диффузного заболевания соединительной ткани, лейкоза, злокачественного новообразования, острой или хронической общей инфекции и т.п.), в первую очередь должно быть обеспечено полноценное лечение основного процесса, для чего обычно бывает необходим перевод больного в специализированное отделение.

Зачастую требуется большое врачебное искусство, чтобы выявить, идентифицировать и полностью ликвидировать причину кожного ангиита. Следует отметить, что это удается далеко не всегда, в связи с чем на следующем этапе встает вопрос о проведении патогенетического лечения.

Основные методы лечения различных форм кожных ангиитов суммированы в таблице 18.2.

Таблица 18.2. Основные методы лечения кожных ангиитов

Клинические формы Степень активности Общая терапия Местная терапия
Полиморфный дермальный ангиит I
II
Нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, хинолины, витамины, антигистамины
Нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, цитотоксики, антибиотики, гепарин, гемодез, реополиглюкин, антигистамины
Кортикостероидные мази, троксевазии (гель), эссавен (гель), аминокапроновый крем
То же самое
При некротически-язвенной форме — вначале примочки или мази с протеолитическими ферментами, затем — дезинфицирующие, анестезирующие и эпителизирующие мази, губки, пленки
Хроническая пигментная пурпура Хинолины, эпсилон-аминокапроновая кислота, троксевазин, витамины, ангиопротекторы Аминокапроновый крем, кортикостероидные мази, троксевазин (гель), эссавен (гель)
Ливедо-ангиит I
II
Нестероидные противовоспалительные препараты, хинолины, компламин, периферические гемокинаторы, аевит
Нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, цитотоксики, гепарин, гемодез, реополиглюкин, компламин, ГБО
Сухое тепло
При некротически-язвенной форме лечение — как при дермальном ангиите II степени
Узловатые ангииты I
II
Нестероидные противовоспалительные препараты, йодид калия, хинолины, диуретики, витамины
Кортикостероиды, йодид калия, диуретики, витамины
Аппликация ДМСО Окклюзионные повязки с бутадионовой, гепариновой или кортикостероидными мазями
Микроволны, ультразвук, сухое тепло
То же самое

В целях патогенетической терапии необходимо предотвратить воздействие на больного различных провоцирующих обострение факторов (переохлаждения, курения, длительной ходьбы и стояния, ушибов, подъема тяжестей и т.п.).

Следует обеспечить с помощью соответствующих специалистов коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухудшать течение кожного ангиита (в первую очередь гипертонической болезни, сахарного диабета, хронической венозной недостаточности, фибромиомы матки и т.п.).

Неспецифическая противовоспалительная и противоаллергическая терапия

При установлении четкой связи ангиита с какой-либо инфекцией показано назначение антибиотиков широкого спектра в средних терапевтических дозах с учетом анамнестических данных о переносимости. Полезны, например, метациклин (рондомицин) по 0,3 г 2 раза в день, олететрин по 0,25 г 4 раза в день, ципролет по 0,5 г 2 раза в день, другие антибиотики в течение 7—10 дней.

В случаях, когда не удается установить связи кожного процесса с какой-либо индуцирующей патологией, проводится неспецифическая противовоспалительная и противоаллергическая терапия. При низкой активности может оказаться достаточным назначение ибупрофена по 0,2 г 3—4 раза в день, индометацина (метиндола) по 0,025 г 3—4 раза в день в сочетании с антигистаминными препаратами (супрастином, димедролом, диазолином, тавегилом, фенкаролом, пипольфеном) по 1 таблетке 2—3 раза в день, кларитином или зиртеком по 1 таблетке 1 раз в день.

При геморрагических формах назначают комплекс витаминов, особенно аскорбиновую кислоту и ру/ин (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в сочетании с аевйтом по 1 капсуле 2 раза в день или декамевит по 2 драже 2 раза в день за едой).

При кожных ангиитах с умеренной или высокой активностью при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, а в особо тяжелых случаях с самого начала, применяют глюкокортикоиды (ГК) и цитостатики. Лечение ГК следует начинать с адекватных доз, которые зависят от степени активности и стадии процесса, а также от массы тела больного. На адекватной дозе глюкокортикоидов больной должен находиться не менее трех недель.

В тяжелых случаях лечение ГК сочетают с циклофосфамидом или азатиоприном в средних терапевтических дозах (по 100—150 мг/сутки) в течение 2—3 недель. В острых случаях с высокой активностью, особенно при склонности к некрозу вследствие микротромбозов, полезно использование гепарина (по 5000 ЕД 3 раза в день под кожу живота в течение 2—3 недель с последующей постепенной отменой), фраксипарина (1—2 раза в сутки).


При хронических кожных ангиитах с низкой активностью применяются аминохинолиновые препараты: делагил по 1—2 таблетки в день или плаквенил по 2—3 таблетки в день в течение 2—3 месяцев. При сопутствующем хроническом отеке нижних конечностей полезны короткие циклы диуретиков (фуросемид или гипотиазид по 1 таблетке утром натощак в течение 3—5 дней). При узловатых формах нередко удается получить быстрый эффект от назначения йодида калия (3%-ный раствор по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, смешав с молоком или фруктовым соком).

Из местных средств в терапии узловатых форм с успехом применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО) (диметилсульфоксида, димексида) в виде 25—33%-ного раствора в дважды дистиллированной воде. Пораженная конечность обертывается двумя слоями марли, слегка смоченными в растворе ДМСО, покрывается полиэтиленовой пленкой и укутывается теплым одеялом. Продолжительность ежедневной аппликации 30—40 минут, на курс до 25—30 аппликаций.

Для усиления терапевтического эффекта и предотвращения возможного дерматита очаги поражения перед аппликацией ДМСО рекомендуется смазывать противовоспалительными мазями (преднизолоновой, флуцинаром, фторокортом, латикортом, бутадионовой). В этих случаях повязку можно оставлять на всю ночь.

Местная терапия

Достаточно эффективны в местной терапии узловатых ангиитов окклюзионные повязки с бутадионовой, гепариновой или кортикостероидными мазями. Иногда больные лучше переносят сухое тепло (например, в виде шерстяных чулок). Для местного лечения узловатых форм могут использоваться также микроволны, диадинамические токи, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном.

Особого подхода требует местное лечение некротически-язвенных форм, которое должно быть этапным. На первом этапе необходимо добиться полного отторжения некротических масс, а затем очистить язву от гнойного налета. Этой цели лучше служат примочки или мази с протеолитическими ферментами.

Для примочек используют 0,5%-ный раствор новокаина с добавлением химопсина (100 мг на 100 мл). Концентрация раствора может меняться (например, при сильных болях увеличивают содержание новокаина, а при уменьшении гнойно-некротического налета снижают концентрацию химопсина).

Салфетки, смоченные в растворе, меняются по мере подсыхания. Высокоэффективна мазь «Ируксол», которую наносят на очаги поражения 1—2 раза в день на салфетке. Для достижения дезинфицирующего эффекта перед каждой сменой повязки язвенную поверхность промывают перекисью водорода или раствором перманганата калия.

На втором этапе местной терапии, начинающемся после полного очищения язвенных поверхностей от гнойно-некротического струпа, используют эпителизирующие и дезинфицирующие средства, при сильных болях — с добавлением анестетиков (5%-ная ксероформно-анестезиновая или 5%-ная дерматол-анестезиновая мази, левомеколь, левосин, мазь Вишневского, 10%-ная метилурациловая мазь, пена «Пантенол», коллагеновые губки и т.п.). Особенно эффективна мазь «Аргосульфан» (Jelfa).

Эффективно лазерное облучение малой мощности (20—25 ежедневных облучений на курс). Полезно на этом этапе включение в терапевтический комплекс гипербарической оксигенации. Из общих воздействий для ускорения рубцевания язв показаны инъекции компламина (по 300 мг 2 раза в день внутримышечно) или прием препарата внутрь (по 2 таблетки 3 раза в день), инъекции ретаболила (1 мл 5%-ного раствора внутримышечно каждые 2 недели) или внутренний прием неробола (метандростенолона) по 1 таблетке 2 раза в день.

Значительно ускоряют заживление язв инфузии гемодеза (по 200 мл внутривенно капельно 1—2 раза в неделю) или реополиглюкина (по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в неделю). Показано назначение периферических гемокинаторов, снимающих сосудистый спазм, улучшающих кровоснабжение тканей (галидор по 0,1 г или бупатол по 0,025 г 2—3 раза в день и др.).

В терапии геморрагических форм (в том числе хронической пигментной пурпуры) положительно зарекомендовали себя препараты эпсилон-аминокапроновой кислоты, которые можно применять не только внутрь, но и местно.

Эпсилон-аминокапроновую кислоту назначают внутрь в порошках по 2 г 3 раза в день до еды (порошок предварительно растворяют в 1/3 стакана подслащенной воды). Местно используют 5%-ный аминокапроновый крем (на любой мазевой основе), который слегка втирают в пораженные участки 2—3 раза в день. Полезно при геморрагических и отечных формах применение венорутона (троксевазина) в капсулах (по 1 капсуле 2 раза в день за едой) и в виде, желе (смазывание пораженных мест 2 раза в день), удобен эссавен (гель).

Во всех случаях кожного ангиита лечение не должно заканчиваться с исчезновением клинических проявлений заболевания. Его в уменьшенном объеме следует продолжать до полной нормализации лабораторных показателей, а в последующие полгода — год больных следует оставлять на поддерживающем лечении, для которого обычно используются ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, предохраняющие сосудистую стенку от неблагоприятных влияний (продектин, ангинин, пармидин или доксиум по 0,25 г 2—3 раза в день), дезагреганты (курантил по 0,025 г 2—3 раза в день, компламин по 0,15 г 3 раза в день), периферические гемокинаторы (циннаризин по 0,025 г на ночь) или адаптогены (экстракт элеутерококка по 25 капель 2 раза в день перед едой).

Больных следует предупреждать о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие факторов риска (переохлаждение, физические и нервные нагрузки, длительная ходьба, ушибы и т.п.).

В необходимых случаях следует проводить трудоустройство больных, а иногда переводить их на временную инвалидность. Больным необходимо рекомендовать здоровый образ жизни (утренняя гимнастика, закаливание, водные процедуры, регулярное сбалансированное питание, прогулки на свежем воздухе, плавание, достаточный сон).

После клинического выздоровления рекомендуется использовать курортное лечение для закрепления полученных результатов. Показаны курорты для сердечно-сосудистых больных с использованием серных, углекислых и радоновых ванн, дозированной ходьбы, морских купаний.

Мощное оздоровительное действие при хронических вялотекущих формах (например, при узловато-язвенном васкулите и ливедо-ангиите) часто оказывает перемена климата на более теплый. В этих случаях особенно полезно длительное пребывание в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории