Раздел медицины:
Ревматология

Клинические проявления синдрома Hughes

716 0
Поскольку в основе антифосфолипидного синдрома (АФС) лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, спектр его клинических проявлений чрезвычайно разнообразен [З.С.Алекберова и соавт., 1995; Е.Л.Насонов и соавт.,1995; J.Lie, 1989;1994; S.Ford et al., 1994; M.Hudson et al., 1995].

В рамках АФС описана патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени, эндокринных желез и желудочно-кишечного тракта.

С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие некоторых форм акушерской патологии [Е.Л.Насонов и соавт, 1995].

Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. По данным M.Rosove и P.Brewer (1992), в течение 6 лет наблюдения повторные тромбозы имели место у 37 из 70 больных АФС.

Установлено, что если первым проявлением заболевания был артериальный тромбоз, то в дальнейшем в 100% случаев также наблюдалось тромбирование артерий. Подобная взаимосвязь прослеживается и для 94% больных, у которых в дебюте антифосфолипидного синдрома имели место тромбозы вен.

Клинические проявления АФС представлены в таблице 20.4.

Таблица 20.4. Основные клинические и лабораторные проявления АФС

Локализация изменений Возможные клинические или лабораторные проявления
1. Вены
Конечности Тромбоз глубоких вен, тромбофлебит
Мозг Тромбоз венозных синусов
Печень
Крупные сосуды Синдром Бадда—Киари
Мелкие сосуды Гепатомегалия, увеличение уровня печеночных ферментов
Почки Тромбоз почечных вен с инфарктом или без
Надпочечники Тромбоз центральной вены, геморрагии, инфаркт, надпочечниковая недостаточность
Легкие Легочная тромбоэмболия, капилляриты с легочными геморрагиями, легочная гипертензия
Крупные вены Синдром верхней и нижней полой вены
Кожа Сетчатое ливедо, кожные узелки, пурпура
Глаза Тромбоз вены сетчатки
2. Артерии
Конечности Ишемия, гангрена
Мозг
Крупные сосуды Инсульт, транзиторные ишемические атаки, синдром Снеддона
Мелкие сосуды Острая ишемическая энцефалопатия. мультиинфарктная деменция
Плацента Инфаркт плаценты, внутриутробная гибель плода
Сердце
Крупные сосуды Инфаркт миокарда, тромбоз шунта
Мелкие сосуды Острая сердечная недостаточность, кардиомиопатия
Клапаны сердца Вегетация, регургитация, стеноз
Полость сердца Внутрисердечный тромб
Почки
Крупные сосуды Тромбоз почечной артерии, инфаркт почки
Мелкие сосуды Почечная тромботическая микроангиопатия
Печень Инфаркт печени, узловая регенеративная гиперплазия
Аорта
Сосуды дуги аорты Синдром дуги аорты
Брюшной отдел Ишемия кишечника
Кожа Дигитальная гангрена, поверхностные пятна, напоминающие васкулиты, хронические язвы голени, геморрагии в подногтевое ложе
Глаза Тромбоз артерий сетчатки
Кости Асептический некроз
3. Лабораторные нарушения Тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, нарушения липидного обмена
4. Иммунологические нарушения Антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к в2-ГП1 и др.; антинуклеарный фактор (АНФ) (часто), антитела к ДНК (редко)

Венозный тромбоз

Венозный тромбоз является основным проявлением АФС [З.С.Алекберова и соавт.,1996]. Он обычно локализуется в глубоких венах нижних конечностей, нередко в поверхностных, а также в почечных, печеночных и др.

Характерны повторные эмболии в легкие, иногда приводящие к легочной гипертензии. Полагают, что антифосфолипидный синдром (чаще первичный, чем вторичный) — вторая по частоте причина синдрома Бадда—Киари [S.Pelletier et al., 1994]. Тромбоз центральной вены надпочечников может приводить к надпочечниковой недостаточности.

ЦНС

Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, — наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС (табл. 20.5).

Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать с судорожного синдрома, расстройств психики, мультиинфарктной деменции, напоминающей болезнь Альцгеймера.

Таблица 20.5. Неврологические проявления АФС (S.Levine & R.Brey, 1996)

Цереброваскулярная ишемия Инсульт
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Тромбоз синусов
Окулярная ишемия
Деменция
Острая ишемическая энцефалопатия С синдромом Снеддона
Без синдрома Снеддона
Атипичные мигренеподобные нарушения
Судороги
Хорея
Поперечный миелит
Синдром Гийена—Барре
Психические нарушения
Ортостатическая гипотония

Полагают, что у лиц моложе 50 лет частота инсультов, ассоциирующихся с АФС, достигает 40%. При этом риск повторного нарушения мозгового кровообращения в течении первого года составляет 20%, а в течении всей жизни — 60% [M.Rosov et al., 1992].

Вариантом антифосфолипидного синдрома является синдром Снедцона. Это понятие включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, а также артериальную гипертензию [Л.А.Калашникова и соавт, 1992; L.Kalashnikova et al.,1994].

Описаны другие неврологические нарушения, в том числе мигренозные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит. Однако они не всегда связаны с сосудистым тромбозом [И.В.Травкина и соавт, 1992]. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе [T.Scot et al, 1994].

Сердечно-сосудистая система

Поражение клапанов сердца — частый кардиологический признак АФС. Оно варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при эхокардиографии (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов).


В некоторых случаях быстро развивается очень тяжелое поражение клапанов с вегетациями, обусловленными тромботическими наслоениями, неотличимыми от инфекционного эндокардита [Е.Л.Насонов и соавт.,1994; M.Hojnic et al.,1996].

Выявление вегетации на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и «барабанными» пальцами, создает сложные диагностические проблемы в дифференциальной диагностике с инфекционным эндокардитом. Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.

Как у взрослых, так и у детей тромбоз коронарных артерий является одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом аФЛ [R.Asherson et al, 1986; 1989; Y.Maaravi et al, 1989; S.Kaplan et al, 1992; P.Ames et al, 1993; D.Miller et al.. 1995]. Инфаркт миокарда развивается приблизительно у 5% аФЛ-положительных больных [R.Asherson & R.Cervera, 1991]. Увеличение уровня аФЛ обнаружено у 4,4—43% лиц, перенесших его в молодом возрасте [A.Hamstein et al, 1986; K.Sletnes et al, 1992; Y.Adler et al, 1995].

Наши результаты [Ю.А.Карпов и соавт.,1995], а также данные других авторов [W.Leung et al, 1990] свидетельствуют о том, что эхокардиографические изменения, отражающие ишемическое поражение миокарда (очаговая акинезия или диффузная гипокинезия), чаще выявляются у тех больных системной красной волчанкой (СКВ), в сыворотках которых присутствуют аФЛ.

При этом у мужчин с системной красной волчанкой тромбоз коронарных артерий — наиболее частая форма сосудистого тромбоза [Е.Л.Насонов и соавт., 1996]. Y.Adler и соавт.(1995) выявили аФЛ у 6,9% больных острым инфарктом миокарда.

Все больные были мужчины моложе 50 лет, и у большинства из них отсутствовали другие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС), включая курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет и гиперхолестеринемию. Интересно, что увеличение титров аФЛ имело место уже в ранний период заболевания, что свидетельствует о том, что наличие этих антител не является следствием повреждения сердечной мышцы.

Нами обследовано 22 больных острым инфарктом миокарда и 9 больных нестабильной стенокардией. Увеличение концентрации аФЛ отмечено соответственно у 41 и 55% пациентов. При клиническом анализе полученных данных выявлена достоверная связь между увеличением уровня аФЛ, наличием у больных инфаркта миокарда в анамнезе и внутриполостного тромбоза левого желудочка. Уровень аФЛ был повышен у 7 из 9 больных с инфарктом миокарда в анамнезе и только у 7 из 22 без него [Е.Л.Насонов и соавт., 1993].

Другими формами коронарной патологии при АФС являются острый или хронический рецидивирующий тромбоз мелких внутримиокардиальных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного или атеросклеротического поражения основных ветвей коронарных артерий.

Полагают, что этот процесс может вести к патологии миокарда, напоминающей кардиомиопатию с признаками регионарного или общего нарушения сократимости миокарда и гипертрофией левого желудочка [J.Brown et al., 1988; J.Murphy & I.Leach, 1989; N.Katwinkel et al., 1992]. S.Gleisman и соавт. (1991) при аутопсийном исследовании двух больных с антифосфолипидным синдромом, погибших при явлениях инфаркта миокарда, обнаружили фибриновые интрамиокардиальные тромбы в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Частое осложнение АФС — артериальная гипертензия. Она может быть лабильной, сочетающейся с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии.

Развитие артериальной гипертензии при АФС может быть связано со многими причинами, в том числе тромбозом брюшного отдела аорты («псевдокоарктация») или сосудов почек, их инфарктом, а также интрагломерулярным тромбозом почек. Отмечена связь между наличием аФЛ и развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.

Почки

Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом и определяется как «почечная тромботическая микроангиопатия». Полагают, что эти изменения приводят к развитию гломерулосклероза и нарушению функции почек [R.Asnerson et al., 1993; J.Piette et al., 1994].

Легкие

Редко при антифосфолипидном синдроме встречается легочная гипертензия, связанная как с рецидивирующими эмболиями, так и с местным (in situ) тромбозом сосудов. При обследовании больных с первичной легочной гипертензией нами обнаружено увеличение уровня аФЛ только у больных с веноокклюзивной болезнью и тромбированием легочных сосудов [И.Е.Чазова и соавт.,1994].

Описано несколько больных с первичным АФС, у которых поражение легких характеризовалось альвеолярными геморрагиями, легочным капилляритом и микрососудистым тромбозом, вплоть до развития «шокового» легкого [R.Asherson & R.Cervera, 1995].

Акушерская патология

Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия.

По нашим данным, частота плодных потерь при СКВ составляет 91% у больных с аФЛ и только 6% у больных без аФЛ. В других исследованиях было показано, что у женщин с АФС частота акушерской патологии достигает 81%. Риск выкидышей коррелирует с увеличением концентрации IgG аКЛ.

Потеря плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще во втором и третьем триместрах. Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том числе с поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами [Н.Ю.Карпов и соавт.,1997]. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных от матери с антифосфолипидным синдромом, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи аФЛ.

Предполагается, что основу акушерской патологии при АФС составляет тромбоз сосудов плаценты и трофобласта, что ведет к инфаркту плаценты и последующей плацентарной недостаточности. Другой механизм связан с подавлением синтеза простациклина, дефицит которого может вызывать гипертонус матки.

Кожа

Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями (табл. 20.6).

Таблица 20.6. Кожные проявления АФС

Сетчатое ливедо
Язвы кожи Язвы, напоминающие поражение кожи при ливедоваскулите
Крупные язвы, напоминающие гангренозную пиодермию Постфлебитические язвы
Псевдоваскулитные и васкулитные поражения Пурпура
Ладонная и подошвенная эритема
Узелки
Пустулы
Поверхностный кожный некроз
Дигитальная гангрена
Поверхностный тромбофлебит
Злокачественные атрофнческие папулезоподобные поражения
Множественные геморрагии в подногтевое ложе

Описано увеличение уровня аФЛ при болезни Дего — редкой системной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами кожи, ЦНС и желудочно-кишечного тракта.

Гематологические нарушения

Для антифосфолипидного синдрома типична тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов колеблется от 70х10 9/л до 100х10 9/л и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов.

Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще