Раздел медицины:
Ревматология

Иммунотерапия, диета и другие методы лечения васкулитов

1796 0

Плазмаферез

В ревматологии плазмаферез начали использовать с 70-х годов XX века [J.V.Jones et а1., 1976].

Его механизмы действия связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов и воспалительных медиаторов из кровяного русла.

Общие рекомендации по применению плазмафереза при ревматических заболеваниях, включая системные васкулиты, суммированы в таблице 6.6.

Таблица 6.6. Рекомендации по применению плазмафереза

1. Следует удалять не менее 40 мл/кг/сутки плазмы 3 раза в неделю в течение 3 недель или 60 мл/кг/сутки в течение 6 дней.
2. Во всех случаях, за исключением тромботической тромбоцитопенической пурпуры, для замещения потери жидкости следует использовать 4—5%-ный раствор аль­бумина.
3. Следует сочетать плазмаферез с интенсивной глюкокортикоидной и цитотоксической терапией. В день проведения процедуры плазмафереза прием глюкокортикоидов (ГК) и цитотоксиков следует осуществлять после нее.

Полагают, что проведение сеансов плазмафереза при системной красной волчанке (СКВ) наиболее оправдано у больных с криоглобулинемией, повышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжелым васкулитом [Y.Tatner et al., 1987], с резистентными к ГК и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидным синдромом (АФС) [S.Kobayashi et al., 1992] и геморрагическим волчаночным пневмонитом [R.W.Erikson & W.Emlen, 1994].

При системных васкулитах плазмаферез в сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения узелкового полиартериита (УП), ассоциированного с вирусом гепатита В, эссенциального криоглобулинемического васкулита, гранулематоза Вегенера [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; R.A.Luqmani et al., 1996].

Однако, по данным L.Guillevin и соавт. (1992), частота обострений и 7-летняя выживаемость у больных УП и синдромом Чарга—Стросса, получавших ГК изолированно или в сочетании с процедурами плазмафереза, были одинаковы. По мнению авторов, показанием к применению плазмафереза при системных васкулитах является острое, прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся быстропрогрес-сирующим нефритом и тяжелым васкулитом.

Сообщается об эффективности повторных процедур малообъемного (750—1000 мл/сутки) плазмафереза при артериите Такаясу [T.Zhdanova et al., 1995].

Общая частота осложнений при проведении плазмафереза колеблется от 4,5 до 25%. Наиболее часто встречаются кардиогенный шок, анафилактические и цитратные реакции. При корректном проведении процедур плазмафереза инфекционные осложнения встречаются крайне редко [M.A.Pohl et al., 1991].

Возможно развитие синдрома «рикошета» (удаление аутоантител стимулирует их синтез), который особенно часто наблюдается у больных с активным воспалительным процессом [R.H.W.M.Derksen et al., 1984].

Иммунотерапия

При васкулитах иммунотерапевтические методы лечения должны быть в первую очередь направлены на раннее селективное подавление активации Т-лимфоцитов, макрофагов и эндотелиальных клеток (ЭК), снижение синтеза или инактивацию провоспалительных цитокинов.

Частично эти задачи решаются назначением глюкокортикоидов, цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и плазмафереза. Однако в настоящее время разрабатываются новые подходы к иммунотерапии этих заболеваний. Они связаны с использованием моноклон ал ьных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, цитокинам, естественным лигандам цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирующей активностью.

Предполагается, что введение антител может не только вызывать элиминацию соответствующих клеток-мишеней, но и вести к изменению их функциональной активности [H.Waldman, 1989].

При ревматоидном артрите (РА) после введения моноклональных анти-СD4+ антител в некоторых случаях наблюдается положительная динамика со стороны внесуставных (язвы голени) проявлений заболевания [G.R.Burmester & F.Emmrich, 1991].

По данным Mathieson и соавт. (1990), использование антител к CDw52 (САМРАТН-1Н) позволяет достигнуть длительной ремиссии у больных с тяжелым ревматоидным васкулитом. При гранулематозе Вегенера также отмечен положительный клинический эффект от применения этих антител.

При системных васкулитах, по-видимому, наибольшее значение будет иметь введение антител к ФНО-а и молекулам адгезии (VCAM-l/VLA-4) [J.M.Clements et al., 1996].

В последнее время в клинической практике широко применяются иммунокорректоры животного происхождения, а именно препараты тимуса и их синтетические аналоги.

В нашей стране при васкулитах апробирован препарат тимуса — тактивин, который оказался гетерогенным по функциональным свойствам. Тактивин восстанавливает число Т-лимфоцитов у больных со сниженным их содержанием, повышает киллерную активность, в зависимости от дозы влияет на функции естественных киллерных клеток, в низких дозах стимулирует продукцию ИФ-а.

Однако его применение в качестве монотерапии при васкулитах неэффективно. Наиболее обосновано назначение этого препарата в сочетании с ГК и циклофосфаном (ЦФ) [А.Г.Бородин, 1994].


В целом новые направления иммунотерапии системных васкулитов связаны с применением биотехнологических препаратов, позволяющих селективно влиять на функциональную активность иммунокомпетентных клеток, синтез цитокинов, экспрессию молекул адгезии и др. (табл. 6.9) [Е.Л.Насонов и А.А.Баранов, 1999].

Таблица 6.9. Варианты иммунотерапии системных васкулитов

Тип терапии Метод терапии
Пассивная: селективная
неселективная
Аналоговые пептиды
Моноклональные антитела к идиотипам, экспрессирующимся на
аутореактивных T- и В-лимфоцитах
Моноклональные антитела к пептидспецифическим участкам Т-клеточных рецепторов а/В
Моноклональные антитела к Т-клеточным рецепторам
Моноклональные антитела к антигенспецифическим участкам молекул класса II главного комплекса гистосовместимости (ГКГ)
Моноклональные антитела к CD4 молекулам лимфоцитов
Моноклональные антитела к цитокинам
Моноклональные антитела к CD4 молекулам лимфоцитов и цитокинам (комбинированная терапия)
Иммуноадгезины
Активная Моноклональные антитела, несущие внутреннее отображение антигенов ГКГ класса 11
Моноклональные антитела, несущие внутреннее отображение CD4

Диета

Важное значение в лечении геморрагического васкулита имеет гипоантигенная диета [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; А.В.Мазурин и соавт., 1996]. При эссенциальной криоглобулинемической пурпуре иногда эффективна диета с низким содержанием белка [M.Pietrogrande et al., 1986; C.Ferri et al., 1989; S. Bombardiery et al., 1992].

Местное лечение

В ряде случаев при язвенных поражениях кожи важное значение имеет местное лечение, которое должно быть этапным [О.Л.Иванов, 1999]. Возможно наложение примочек или мазей с протеолитическими ферментами.

Для примочек используют 0,5%-ный раствор новокаина с добавлением химопсина (100 мг на 100 мл). Эффективна мазь «Ируксол», которую наносят на очаги поражения 1—2 раза в день на салфетке. Для достижения дезинфицирующего эффекта перед каждой сменой повязки язвенную поверхность промывают перекисью водорода или раствором перманганата калия.

После полного очищения язвенных поверхностей от гнойно-некротического струпа используют эпителизирующие и дезинфицирующие средства, при сильных болях — с добавлением анестетиков (5%-ная ксероформно-анестезиновая или 5%-ная дерматол-анестезиновая мази, левомеколь, левосин, мазь Вишневского, 10%-ная метилурациловая мазь, пена «Пантенол», коллагеновые губки и т.п.).

Для местного лечения целесообразно использовать и препарат аргосульфан (Jelfa), который представляет собой крем с 2%-ной серебряной солью сульфатиазола. Он оказывает выраженное местное антимикробное и болеутоляющее действие. По нашим данным, он эффективен для лечения трофических язв голеней различного генеза.

Так, мы наблюдали 14 больных (четверо мужчин и 10 женщин, в возрасте от 27 до 72 лет), из которых 8 страдали посттромботической болезнью глубоких вен нижних конечностей, 1 — кожным васкулитом, 1 — артериитом Такаясу, 2 — первичным антифосфолипидным синдромом, 1 — РА и 1 — сахарным диабетом.

У всех больных на момент обследования имели место трофические язвы нижних конечностей, преимущественно голеней, с выраженным болевым синдромом. Давность появления язвенных дефектов кожи колебалась от 1 до 12 месяцев.

Препарат аргосульфан (Jelfa) наносили на язвы кожи тонким слоем, один раз в сутки. Эффективность терапии оценивали на 3-й и 10-е сутки от момента ее начала.

У 13 (92,8%) из 14 больных уже на второй-третий день после начала лечения отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. У 1 больной с кожным васкулитом он уменьшился на 8—9-е сутки Средние значения болевого синдрома, выраженные в баллах по визуальной аналоговой шкале, достоверно снижались (рис. 6.5)

vas6.5.jpg

Рис. 6.5. Динамика болевого синдрома на фоне применения аргосульфана (Jelfa)

При этом у всех больных наблюдалось уменьшение отека кожи вокруг язв,, появление грануляций. У 5 из 14-и пациентов отмечалось уменьшение размеров язв.

Препарат аргосульфан (Jelfa) хорошо переносился больными, только в одном (7,1%) случае имело место незначительное увеличение размера язвы, без каких-либо местных аллергических реакций. Таким образом, препарат аргосульфан (Jelfa) необходимо включать для местного лечения язвенных дефектов кожи, разбивающихся на фоне различной сосудистой патологии, в том числе системных васкулитов.

Другие аспекты лечения васкулитов

Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения у социалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов; хирургов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще