Раздел медицины:
Ревматология

Гигантоклеточный артериит — клинические проявления

653 0
Выделяют четыре основных клинических варианта гигантоклеточного артериита (ГКА) [E.Norborg et al., 1995]:

1) с краниальными симптомами;
2) с ревматической полимиалгией (РПМ);
3) с краниальными симптомами и РПМ;
4) с лихорадкой и другими общевоспалительными проявлениями без локализованных симптомов.

Частота встречаемости симптомов в дебюте заболевания представлена в таблице 12.1.

Таблица 12.1. Частота начальных проявлений у 100 больных гигантоклеточным артериитом (K.Calamia & G.Hunder, 1980)

Клинические проявления Число больных
Головные боли 32
Ревматическая полимиалгия 25
Лихорадка 15
Нарушение зрения 7
Слабость/недомогание 5
Болезненность артерий 3
Миалгии 4
Похудение/анорексия 2
Перемежающаяся хромота челюсти 2
Периодическое ухудшение зрения 1
Перемежающаяся хромота языка 1
Боли в горле 1
Васкулит при ангиографии 1
Скованность в кистях 1

Общевоспалительные проявления включают субфебрильную и фебрильную лихорадку. В течение длительного времени она может быть единственным проявлением заболевания. Другие симптомы представлены проливными потами, общей слабостью, анорексией, снижением массы тела до 10 кг и более в течение нескольких месяцев, депрессией.

Иногда заболевание начинается остро. Больные могут четко отметить день и час появления первых его признаков. В других случаях симптомы нарастают постепенно.

Частота основных клинических проявлений ГКА представлена в таблице 12.2.

Таблица 12.2. Частота клинических проявлений у больных гигантоклаточным артериитом (K.Calamia & G.Hunder, 1980)

Клинические проявления

Число больных (n=100)

Пол (Ж:М) 1:1
Длительность болезни до постановки диагноза (месяц) 7 (1-48)
Вариант начала (постепенное/острое) 64/36
Потеря веса, анорексия 50
Слабость, недомогания, похудение 40
Лихорадка 42
Ревматическая полимиалгия 39
Другие мышечно-скелетные боли 30
Синовиит 15
Симптомы, связанные с артериитом 83
Головные боли 68
Нарушение зрения 16
Перемежающаяся хромота челюсти 14
Перемежающаяся хромота при жевании или дисфагия 45
Перемежающаяся хромота языка 8
Перемежающаяся хромота конечностей 6
Признаки поражения артерий
Болезненность при пальпации артерий 66
Снижение пульсации на височной артерии 27
Изменения височных артерий 46
Шумы над крупными артериями 23
Снижение пульсации на крупных артериях 21
Феномен Рейно 2
Поражение ЦНС 3
Боли в горле 9

Сосудистые расстройства

Сосудистые расстройства зависят от локализации воспалительного процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии пациентов беспокоят интенсивные, постоянные двусторонние головные боли. Они преимущественно локализуются в височной, лобной и теменной областях.

При поражении затылочной артерии головная боль проецируется в затылочную область. Отмечается болезненность при пальпации кожи черепа. При осмотре можно выявить набухание и отечность височных артерий, ослабление их пульсации. Описаны некрозы кожи волосистой части головы [A.Abdullah et al, 1989; J.Currey, 1997].


Симптомы вовлечения верхнечелюстной артерии проявляются в виде болей в нижней челюсти при жевании или разговоре, беспричинной зубной боли или перемежающейся хромоты языка (при локализации процесса в артерии языка) [B.Bengtsson & B.Malmvall, 1982; J.Jones, 1991]. Иногда отмечается развитие гангрены языка [R.Sofferman, 1980]. Поражаются и другие сосуды, включая мелкие ветви наружной сонной артерии (отек лица, нарушение глотания, слуха).

Патологические изменения в артериях, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы, могут привести к нарушению зрения, часто необратимому. Нередко оно является первым проявлением ГКА. Поражение глазных артерий ведет к развитию передней ишемической оптической нейропатии [S.Hayreh, 1991]. Весьма характерно преходящее снижение зрения (amavrosis fugax) и диплопия [B.Bengtsson & B.Malmvall, 1982].

Развитие слепоты является самым грозным ранним осложнением ГКА. За последнее время отмечается снижение частоты его развития. Так, если в период с 1950 по 1959 год она составляла 19%, то в 1980—1985 годах — 6% [E.Machado et al., 1988]. Наблюдаются также ишемический хориоретинит, отек роговицы, ирит, конъюнктивит, эписклерит и склерит [M.Sonnebblick et al., 1989].

Нередко воспалительный процесс при ГКА затрагивает аорту (наиболее часто грудной отдел) и крупные артерии, отходящие от нее [Е.Л.Насонов и О.Е.Голованова, 1981; Н.В.Бунчук и М.И.Рытикова, 1988; G.Ostberg, 1972].

Описано развитие синдрома дуги аорты [B.Hamrin, 1972], аортита, недостаточности аортального клапана, аневризмы аорты (в том числе расслаивающейся) [J.Evans et al., 1993], инфаркта миокарда [J.How et al.,1980; J.Save-Soderbergh et al., 1986], инсультов [I.Wilkinson & R.Russel, 1972; R.Caselli et al., 1993] и симптомов ишемии конечностей [J.Save-Soderbergh et al., 1986; T.Murai et al., 1989]. Важно подчеркнуть, что поражение аорты при ГКА часто протекает бессимптомно и диагностируется только на аутопсии [I.Wilkinson & R.Russel, 1972].

Неврологические расстройства

У отдельных больных наблюдаются неврологические расстройства в виде множественного мононеврита, полинейропатии, нейропатии черепных нервов, нейро-отологических нарушений (головокружения, синдром Меньера), потери слуха [B.Bengtsson & B.Malmvall, 1982; M.Kramer et al., 1988].

Полагают, что нейро-отологические расстройства наиболее часто связаны с поражением вертебральных артерий [M.Kennan et al., 1993]. Приводятся клинические наблюдения ГКА сосудов матки и придатков, артерий молочных желез. Изредка встречаются перикардит и миокардит [M.Sonnenblick et al., 1989].

У 25% больных ГКА наблюдается поражение печени, проявляющееся увеличением уровня щелочной фосфатазы, реже трансаминаз [B.Malmvall & B.Bengtsson, 1978; Y.Ilan & E.Ben-Cherit, 1993]. Данные изменения развиваются независимо от вовлечения в процесс других органов и морфологически характеризуются скудной мононуклеарной инфильтрацией в области портального тракта. На фоне терапии глюкокортикоидами (ГК) они быстро нормализуются.

Особое значение имеют признаки РПМ, которые могут возникать одновременно с сосудистыми симптомами или присоединяться к ним через различные промежутки времени. Они характеризуются выраженными двусторонними, симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового поясов, области шеи.

Боли усиливаются при движении и уменьшаются в покое. Среди других «ревматических» проявлений обращает на себя внимание поражение суставов в виде симметричного серонегативного полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит (РА) у пожилых [Н.В.Бунчук, 1992; W.Ginsburg et al., 1985; V.Kyle et al, 1990]. Изменения преимущественно затрагивают коленные, голеностопные и лучезапястные суставы, реже — проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые сочленения. Встречаются также моно- и олигоартрит.

У больных РПМ иногда наблюдается своеобразный суставной синдром, с поражением мелких суставов кистей, который может имитировать РА. Однако в отличие от последнего при РПМ чаще наблюдается поражение грудинно-ключичных, лопаточно-ключичных, плечевых суставов, шейного и грудного отделов позвоночника, голеностопных суставов.

При биопсии синовиальной оболочки крупных суставов у больных ГКА и РПМ выявляются признаки умеренного неспецифического синовиита [D.Henderson et al., 1975], а при сцинтиграфии — избыточное накопление радиофармпрепарата, главным образом в области плечевых суставов [J.O'Duffy et al., 1980]. C.Salvarini и соавт. (1996) описали новый вариант суставного синдрома при ГКА/РПМ, проявляющийся в «подушкообразном» отеке дистальных отделов конечностей.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще