Раздел медицины:
Ревматология

Гигантоклеточный артериит — диагноз, лечение, прогноз

1692 0

Лабораторные признаки

Самым важным лабораторным изменением при гигантоклеточном артериите (ГКА) является выраженное увеличение острофазовых показателей: СОЭ и С-реактивный белок (СРБ) [M.Ellis et al., 1983; R.Mallya et al., 1985].

Ускорение СОЭ (более 30 мм/час по методу Westergren) регистрируется у 78—100% больных [J.Branum et al., 1987], а значение в 50 мм/час и более включено в критерии заболевания.

Однако у некоторых больных ГКА, подтвержденным биопсией, и ревматической полимиалгией (РПМ) не отмечается изменений СОЭ [ C.Wise et al., 1991; S.Helfgort & R.Kieval, 1996].

По данным британских исследователей, значения этого лабораторного показателя менее чем 30 мм/час имеют место у 22,5% больных гигантоклеточным артеритом или ревматической полимиалгией [M.Ellis & S.Ralston, 1983]. По данным испанских авторов, СОЭ менее 40 мм/час наблюдалась у 20% больных [J.Sueiro et al., 1994]. S.Helfgoot и R.Kieval (1996), обследуя 117 больных с ревматической полимиалгией, обнаружили незначительно ускоренную (менее 30 мм/час) СОЭ у 26 (22,2%) из них.

Отсутствие резко ускоренной СОЭ чаще встречается у мужчин, чем у женщин и у лиц, получавших глюкокортикоиды (ГК). При динамическом исследовании больных обнаружено, что почти у 50% из них СОЭ и СРБ остаются в пределах нормы и в период обострения заболевания [V.Kyle et al., 1989]. Полагают, что при гигантоклеточном артериите или ревматической полимиалгией сывороточный уровень ИЛ-6 лучше коррелирует с развитием обострений, чем СОЭ или острофазовые белки (СРБ, орозомукоид, гаптоглобин и фибриноген) [D.Caplanne et al., 1996].

У 30—62% больных выявляется повышение щелочной фосфатазы, а у 15% — трансаминаз [M.Sonnenblick et al., 1989]. АНЦА, как правило, не обнаруживаются.

По данным M.Arnold и соавт. (1993), снижение количества С08+Т-лимфоцитов в периферической крови может рассматриваться как диагностический признак РПМ с чувствительностью 73% и специфичностью 85%.

Диагноз

Классификационные критерии диагноза ГКА суммированы в таблице 12.3.

Таблица 12.3. Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (G.Hunder et al.,1990)

Критерий Определение
1. Начало заболевания после 50 лет Развитие симптомов заболевания у лиц стар­ше 50 лет
2. Появление «новых» головных болей Появление ранее не отмечавшихся голов­ных болей или изменение их характера и/ или локализации
3. Изменения височной артерии Болезненность при пальпации или сниже­ние пульсации височных артерий, не связан­ное с атеросклерозом артерий шеи.
4. Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ >50 мм/час
5. Изменения прн биопсии артерии Васкулит с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками

Примечание. Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Гигантоклеточный артериит должен исключаться у всех больных старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, симптомами ревматической полимиалгии, значительным увеличением СОЭ и анемией.

Дифференциальная диагностика ГКА/РПМ проводится с широким спектром состояний, протекающих с полимиалгиями и поражением крупных сосудов (табл. 12.4). Имеются сообщения о возможности развития симптомов ГКА/РПМ у больных первичным системным амилоидозом [J.Rao & N.B.Allen, 1993; C.Salvarani et al., 1994] и аутоиммунным тиреоидитом [E.Rosenstein & N.Kramer, 1994].

Таблица 12.4. Заболевания, от которых необходимо отличать гигантоклеточный артериит и ревматическую полимиалгию

Артропатии
PA
Другие воспалительные заболевания суставов у пожилых
Поражение плечевого сустава (плечелопаточный периартрит)
Воспалительные миопатии
Злокачественные новообразования
Инфекции
Гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит)
Болезнь Паркинсона
Системный амилоидоз
Атеросклеротическое поражение сосудов

Ранее считалось, что биопсия височной артерии является основным методом диагностики ГКА [S.Hall et al., 1983]. Однако, поскольку при гигантоклеточном артериите нередко наблюдается очаговое сегментарное поражение сосудов [J.Lie, 1994], отрицательные результаты морфологического исследования не позволяют полностью исключить его диагноз.

Более того, в течение последних 30 лет в общей популяции больных, которым проводилась биопсия при подозрении на ГКА, отмечается существенное снижение частоты положительных результатов — с 82% в 1960—1964 годах до 20% в настоящее время [S.E.Gabriel et al., 1995].


По мнению этих авторов, отсутствие гистологических признаков, характерных для гигантоклеточного артериита, наиболее часто имеет место у больных, у которых не было клинических признаков поражения височной артерии, синдрома перемежающейся хромоты, наблюдалась умеренно ускоренная СОЭ и присутствовали симптомы синовиита.

Лечение

Целью лечения ГКА является не только достижение симптоматического улучшения, но и предотвращение сосудистых осложнений, в первую очередь слепоты. Основной метод лечения васкулита — терапия ГК. Полагают, что быстрый положительный ответ на преднизолон может рассматриваться как диагностический признак ГКА/РПМ [L.Healey, 1984; L.Fernandez-Herlihy, 1988; V.Kyle & B.L.Hazleman, 1993].

По данным ряда авторов, у больных без нарушения зрения или признаков поражения крупных сосудов адекватная начальная доза глюкокортикоидов составляет 20 мг/сутки [G.Delecoeuillerie et al., 1988; A.Myles et al., 1992; M. van der Veen et al., 1996].

Она в подавляющем большинстве случаев снижает риск развития у больных офтальмологических осложнений, в то время как использование более высоких стартовых дозировок ГК существенно увеличивает их побочные эффекты, но не позволяет полностью избежать тяжелых поражений глаз.

При отсутствии эффекта в течение 2—3 недель первоначальную дозу постепенно увеличивают. Только при очень тяжелом течении гигантоклеточного артериита дозировка преднизолона возрастает до 60—80 мг/сутки или проводится пульс-терапия метилпреднизолоном. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу в пределах 20—30 мг/сутки.

Начальная дозировка препарата сохраняется в течение 1 месяца, а затем снижается. Темп снижения определяется динамикой клинических проявлений болезни. Обычно уменьшают по 5 мг/неделю, а при достижении суточной дозы 15—20 мг по 1,25—2,5 мг/неделю. Длительность поддерживающей терапии оценивается индивидуально.

Если в течение 6 месяцев на фоне приема преднизолона в дозе 2,5 мг/сутки клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение может быть прекращено. Однако у 50% больных возможны обострения. В раннюю стадию обострения, как правило, эффективны небольшие дозы глюкокортикоидов (10—15 мг/сутки). По данным E.Norborg и соавт. (1995), средняя продолжительность лечения ГК у женщин составляет пять с половиной лет, а у мужчин — 2,3 года.

В дополнение к терапии глюкокортикоидами при ГКА изучается возможность использования и других препаратов (метотрексат (МТ), циклоспорин А (ЦсА), циклофосфан (ЦФ), дапсон, антималярийные препараты) [G.Nesher & M.Sonnenblick, 1994]. Особенно большое значение это имеет для больных, плохо отвечающих на стандартные дозы преднизолона или у которых лечение ГК привело к возникновению нежелательных эффектов.

Такой подход к ведению больных особенно важен для ГКА/РПМ, так как известно, что длительное лечение высокими дозами глюкокортикоидов часто сопровождается тяжелыми побочными реакциями, особенно у больных старше 70 лет. Кроме того, установлено, что у больных гигантоклеточным артериитом, несмотря на длительное применение ГК, наблюдается 17-кратное увеличение частоты формирования аневризмы грудного отдела аорты [J.Evans et al., 1995].

В открытом испытании у 11 больных ГКА показано, что МТ оказывает благоприятное влияние на течение заболевания, в первую очередь позволяет быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию [C.Hernandez-Garcia et al., 1994].

Однако M.J. van der Veen и соавт. (1996) в двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании на фоне стандартной терапии преднизолоном у 34 больных с ревматической полимиалгией и с 6 гигантоклеточным артериитом не отметили достоверных различий в эффекте от назначения в качестве второго препарата МТ (7,5 мг/неделю) или плацебо.

Возможная схема ведения больных гигантоклеточным артериитом

1. Начальная терапия:

а) без нарушения зрения и признаков поражения крупных сосудов: преднизолон 20 мг/сутки;
б) с нарушением зрения и признаками поражения крупных артерий: преднизолон 60—80 мг/сутки;
в) острое развитие зрительных нарушений: пульс-терапия метилпреднизолоном.

2. Начальная доза остается без изменений, по крайней мере, в течение 1 месяца, затем постепенно снижается на 10% от суточной дозы в неделю.

3. Поддерживающая терапия: 5—7,5 мг/сутки.

4. Продолжительность лечения: не менее двух лет.

5. При неэффективности стандартной терапии преднизолоном дополнительное назначение других препаратов: МТ, азатиоприн, ЦФ, дапсон.

Прогноз

В целом при ГКА прогноз для жизни больных благоприятен [D.Gouet et al., 1985]. Смертность при этом заболевании практически такая же, как и в общей популяции. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящего к частичной или полной потере зрения. У ряда больных, имеющих антитела к фосфолипидам (аФЛ), возрастает риск венозных или артериальных тромбозов.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще