Раздел медицины:
Ревматология

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — признаки, диагностика, лечение

1791 0

Клинические проявления

Наиболее частый признак заболевания — пальпируемая пурпура, локализующаяся на нижних конечностях, реже в области живота и ягодиц.

Характерно развитие симметричных мигрирующих полиартралгии без утренней скованности, которые встречаются в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и коленных суставах, реже в голеностопных и локтевых.

У большинства больных наблюдаются признаки полинейропатии, проявляющиеся парестезией и онемением нижних конечностей.

У трети больных развивается феномен Рейно. Иногда эти изменения являются первыми признаками заболевания.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (ЭСК) наиболее часто встречается у женщин в возрасте около 50 лет. Клинические проявления этого заболевания представлены в таблице 16.2.

Таблица 16.2. Клинические проявления у 297 больных с эссенциальной смешанной криоглобулинемией (F.lnvernizzi et al, 1983*; A.Tarantino et al, 1986; C.Ferry et al., 1991; P.Gorevic et al, 1996)

Признак Частота (%, диапазон колебаний)
Женский пол 67 (61—75)
Слабость 83,5 (67—100)
Лимфаденопатия 16**
Пурпура 95 (88—100)
Язвы кожи 20 (10—30)**
Феномен Рейно 24,5 (10—35)
Артралгии 72,2 (51—90)
Полинейропатия 32,6 (2,5—69)
Поражение легких <10**
Поражение почек 42 (8—54)
Поражение печени 73,3 (62—88)**
Синдром Шегрена 27 (14—40)
Спленомегалия 50**

Примечание. * — средний возраст больных 51 год (42—59 лет); ** — исследовались не у всех больных.

Частота обнаружения синдрома Шегрена при ЭСК колеблется от 14 до 40%. На поздних стадиях заболевания выявляются клинические признаки поражения почек. Как правило, наблюдается микрогематурия, протеинурия, нефротический синдром и артериальная гипертензия. Характерно частое поражение печени. Редко течение заболевания осложняется абдоминальными болями, легочными геморрагиями и инфарктом миокарда.

При смешанной криоглобулинемии, связанной с гепатитом С, встречаются разнообразные васкулитные кожные синдромы: пальпируемая пурпура, крапивница, сетчатое ливедо, ревматоидный фактор (РФ)-позитивный лейкоцитокластический васкулит [P.Kalsberg et al., 1995; N.Dupin et al., 1995; M.Daud et al., 1995].

Отмечается также развитие гломерулонефрита [R.Johnson et al., 1994; C.Stehman-Breen et al., 1995] и множественного мононеврита [S.Khella et al., 1995]. Наряду с лейкоцитокластическим кожным васкулитом на фоне инфекции вирусом гепатита С описаны больные с воспалением сосудов внутренних органов, включая легкие [F.Roithinger et al., 1995] и кишечник [P.Marcellin et al, 1993; S.Gorg et al., 1995].

Лабораторные изменения

Диагностическим признаком заболевания является наличие криоглобулинов в сыворотке крови. Часто встречается IgM РФ в высоком титре. Предполагается, что в состав криоглобулинов также входит IgG3 субкласс с активностью ревматоидного фактора, который принимает участие в поражении сосудов и почек. Как правило, у больных наблюдается снижение концентрации Clq, С4, С2 и СН50 при нормальной концентрации С3.

Полагают, что эти изменения отражают холодовую активацию комплемента. Более чем в половине случаев обнаруживается антинуклеарный фактор (АНФ). Часто у больных эссенциальной смешанной криоглобулинемией в сыворотке и криопреципитате выявляются серологические маркеры вируса гепатита С, реже гепатита В.

Дифференциальная диагностика

Криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемии. Последняя связана с присутствием в плазме крови преципитирующего на холоде фибриногена. Криофибриногенемия может быть первичной и вторичной, связанной с опухолями, некрозом, острым или хроническим воспалением, аутоиммунными заболеваниями. Она часто встречается у больных IgA-нефропатией. В составе криопреципитирующего материала обнаруживаются полимерный IgA, IgA-РФ, IgA-антитела, реагирующие с фибронектином.

Лечение и прогноз

Основные принципы терапии больных с ЭСК представлены в таблице 16.3.

Таблица 16.3. Подходы к лечению эссенциальной смешанной криоглобулинемии (A.Tivoni et al., 1995)

Подходы к лечению
Признак
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Артралгии
Низкие дозы глюкокортикоидов (ГК) (0,1—0,3 мг/кг/сутки) Пурпура
Диета с низким содержанием белка

Астения Артралгии

Чувствительная нейропатия

Синдром Шегрена

Поражение печени

Высокие дозы ГК (0,5—1,5 мг/кг/сутки) Гломерулонефрит
Цитотоксические препараты (хлорамбуцил, азатиоприн, циклофосфан (ЦФ)) Синдром повышенной вязкости
Системный васкулит
Плазмаферез Синдром повышенной вязкости
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Полинейропатия
Интерферон (ИФ)-а (3MU 3 раза в неделю) Кожная пурпура
Поражение печени
Нефропатия(?)
Полинейропатия(?)
Колхицин Пурпура Артралгии
Циклоспорин А Кожный васкулит
Полинейропатия

Основным симптомом эссенциальной смешанной криоглобулинемии является ортостатическая пурпура, усиливающаяся на холоде, в связи с этим больные должны избегать переохлаждения и пребывания на ногах в одной позе в течение длительного времени [P.Gorevic et al., 1980]. В ряде случаев эффективна диета с низким содержанием белка [M.Pietrogrande et al., 1986; C.Ferri et al., 1989; S. Bombardiery et al., 1992].

Нестероидные противовоспалительные препараты позволяют контролировать суставные симптомы. Однако у больных ЭСК они должны применяться с осторожностью из-за их гепатотоксической активности.

Основным методом лечения эссенциальной смешанной криоглобулинемии является назначение глюкокортикоидов. Низкие их дозы обычно хорошо контролируют кожную пурпуру и артрит. Высокие дозы ГК (иногда в сочетании с цитостатиками) используются для лечения более тяжелых проявлений заболевания — поражения почек, полинейропатии и серозита.

У некоторых больных особенно эффективна пульс-терапия глюкокортикоидами. Появились сообщения об определенной эффективности колхицина (1 мг/сутки) [F.Invernizzi et al., 1993; G.Monti et al., 1995] и циклоспорин А (ЦсА) (2,5 мг/кг/сутки) [M.Ballare et al., 1995].

Широко используются экстракорпоральные методы очищения крови [S.Bombardiery et al., 1983; C.Ferri et al., 1986; L. Moriconi et al., 1989]. Плазмаферез, двойная фильтрация и криоаферез особенно показаны у больных с быстропрогрессирующим нефритом и тяжелыми проявлениями синдрома повышенной вязкости.

На фоне проведения экстракорпоральных процедур наблюдается быстрая регрессия клинических проявлений заболевания, но после прекращения лечения в течение 7—10 дней развивается синдром «рикошета». В связи с этим процедуры плазмафереза необходимо синхронизировать с активной иммуносупрессивной терапией.

Изучается возможность использования рекомбинантного ИФ-а, который зарекомендовал себя как эффективный метод лечения гепатита, вызванного вирусами В и С [J.Hoofnagle et al, 1986; G.Davis et al., 1989; A.Di Bisceglia et al., 1989; C.Ferri et al., 1993; G.Ideo et al., 1995; S.Migliares & G.Tirri, 1995]. Полагают, что эффективность ИФ-а при ЭКВ связана с его антипролиферативным, противовирусным и иммуномодулирующим эффектами.

Установлено, что назначение ИФ-а приводит к снижению уровня сывороточных криоглобулинов и печеночных ферментов, а также выраженности кожной пурпуры. При этом наблюдается увеличение концентрации С4. Однако после завершения лечения отмечаются обострения заболевания [C.Mazzaro et al., 1994; R.Misiani, et al., 1994; M.Casato et al., 1991].

По мнению P.Cresta и соавт. (1996), на фоне лечения ИФ-а отмечается четкая связь между исчезновением маркеров репликации вируса гепатита С и криоглобулинемией. Эти результаты свидетельствуют о том, что эффективность ИФ-а связана в первую очередь с противовирусным действием препарата.

По данным C.Ferri и соавт. (1993), лечение ИФ-а не оказывает влияния на полинейропатию. Ряд авторов при его применении отмечают улучшение функции почек [C.Ferri et al., 1993; RMisiani et al, 1994; C.Mazzaro et al, 1994], в то время как другие не обнаружили такого эффекта [S.Migliaresi & G.Tirri, 1995].

Имеются данные как об эффективности назначения ИФ-а для купирования проявлений васкулита при ЭСК [S.Khella et al, 1995; C.Schirren et al, 1995; A.Shakil et al, 1994; C.Schirren et al., 1995], так и об ее отсутствии [A.Berenga et al, 1995; F.Roithenger et al, 1995; P.Marcelin et al, 1993].

Необходимо иметь в виду, что применение ИФ-а в ряде случаев приводит к обострению васкулита [P.Marcellin et al, 1993; R.Zimmermann et al, 1993; J.Harle et al, 1995] или даже индуцирует его [T.Reid et al, 1992; D.Pateron et al, 1996]. Назначение этого препарата также вызывает системные проявления, напоминающие таковые при аутоиммунных заболеваниях (табл. 16.4). Кроме того, требует дальнейшего изучения дозировка и длительность применения ИФ-а [C.Mazzaro et al, 1995].

Таблица 16.4 Системные реакции и серологические нарушения, связанные с применением ИФ-а (R.McMurray & K.EIbourne, 1997)

Серологические нарушения Антинуклеарный фактор (АНФ)
Антитела к щитовидной железе
Системные проявления Лихорадка/потливость
Тошнота/рвота
Алопеция
Лейкопения/тромбоцитопения
Волчаночно-подобный синдром
Васкулит
Аутоиммунный тиреоидит
Миалгии/миопатия
Депрессия
Нарушение сна

Самой частой причиной смерти у больных ЭСК являются поражение печени и почек, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные заболевания [G.Monti et al., 1995].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории