Раздел медицины:
Ревматология

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — этиология, патогенетические механизмы

1083 0
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) — васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), преимущественно кожи и клубочков почек, и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией [J.C.Jennette et al., 1994].

Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре [ J.Lospalluto et al, 1962].

Они обнаруживаются при многих заболеваниях внутренних органов, в том числе при болезнях крови, вирусных (вирус Эпштейна—Барра, ВИЧ, HTLV-1, гепатит А, В и С) и бактериальных инфекциях (бактериальный эндокардит, постстрептококковыи гломерулонефрит, проказа, сифилис, лаймовская болезнь), паразитарных инвазиях (шистозоматоз, токсоплазмоз, малярия).

Криоглобулины также нередко выявляются при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА), узелковый полиартериит (УП), синдром Шегрена, системная склеродермия (ССД)), заболеваниях печени и опухолях [Е.Л.Насонов и соавт, 1991; M.Galli, 1995]. Редко эти белки присутствуют в сыворотке крови у здоровых людей, чаще в возрасте старше 60 лет.

В зависимости от состава криоглобулины разделяются на 3 основных типа [J.-C. Brouet et al, 1974; P.Gorevic et al, 1986]. Первый тип состоит из моноклональных иммуноглобулинов преимущественно IgM или  IgG, IgA, реже моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Он, как правило, встречается при лимфопролиферативных заболеваниях.

Второй тип характеризуется присутствием в кровотоке моноклональных иммуноглобулинов, обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG. При третьем типе (смешанная криоглобулинемия) в состав криоглобулинов входит один или несколько классов поликлональных иммуноглобулинов, а иногда и неиммуноглобулиновых молекул (фибронектин, липопротеиды, С3 компонент комплемента).

Смешанная криоглобулинемия II и III типов может быть эссенциальной или встречаться при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях [F.Invernizzi et al., 1983]. В качестве отдельной нозологической формы эссенциальная смешанная криоглобулинемия (ЭСК) была впервые выделена в 1964 году M.Meltzer и соавт.

ЭКВ развивается у 30% больных со II или III типом ЭСК.

Этиология

Частое обнаружение патологии печени у больных с эссенциальной смешанной криоглобулинемии позволило предположить роль гепатотропных вирусов в ее развитии [Y.Levo et al., 1977; P.Gorevic et al., 1986; C.Ferri et al., 1991].

В отдельных клинических наблюдениях обращалось внимание на связь между криоглобулинемией и инфекцией вирусом гепатита A [R.Inman et al., 1986], а также вирусом Эпштеина—Барра [G.Fiorini et al., 1988].

Большое число работ посвящено изучению роли вируса гепатита В при ЭСК. Впервые связь между ней и этой инфекцией была обнаружена G.Realdi и соавт. в 1974 году. По данным ряда авторов, частота выявления маркеров вируса гепатита В при эссенциальной смешанной криоглобулинемии варьирует от 0 до 74% [Y.Levo et al, 1977; M.Galli et al., 1980; J.Dienstag, 1981], что, вероятно, обусловлено подбором больных и особенностями распространенности инфекции в разных популяциях.

Однако, несмотря на высокую частоту выявления серологических маркеров вируса гепатита В, признаки активной инфекции у больных ЭСК диагностируются очень редко [C.Ferry et al., 1991; V.Agnello et al., 1992]. Полагают, что их обнаружение в сыворотке, в составе криоглобулинов и в тканях во многих случаях является артефактом, обусловленным присутствием ревматоидного фактора (РФ) [G.Maggiore et al., 1981].

Вирус гепатита С является основной причиной посттрансфузионного и спорадического гепатита С [A.Weiner et al., 1990], а также хронического гепатита. Персистирование этой инфекции приводит к развитию цирроза и рака печени. В настоящее время вирус гепатита С рассматривается в качестве одной из вероятных причин возникновения широкого спектра аутоиммунных заболеваний и синдромов, в первую очередь криоглобулинемического васкулита (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Заболевания и синдромы, в развитии которых определенную роль играет инфекция вирусом гепатита С

Аутоиммунные заболевания Аутоиммунные заболевания печени
СКВ (?)
РА (?)
антифосфолипидный синдром (АФС) (?)
Криоглобулинемия Гломерулонефрит
Васкулит
Нейропатия
Системный некротизирующий васкулит (?)
Мышечно-скелетные поражения Полиартралгии
Поражение эндокринных и экзокринных желез Тиреоидит
Сиалоденит (синдром Шегрена)
Поражение почек Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
Мембранозный гломерулонефрит
Острый пролиферативный гломерулонефрит
Лабораторные нарушения Ревматоидный фактор
Антинуклеарный фактор (АНФ)
Антитела к фосфолипидам (аФЛ)
Антитела к щитовидной железе
Антитела к гладкой мускулатуре
Антитела к микросомам

Во многих исследованиях подтверждено наличие связи между инфекцией вирусом гепатита С и развитием эссенциальной смешанной криоглобулинемии [M.Pascual et al., 1990; C.Ferri et al., 1991; G.Abel et al., 1993; P.Cacoub et al., 1994].

Антитела к вирусу гепатита С с использованием тест-систем как первого, так и второго поколения обнаруживаются в сыворотках 30—98% больных криоглобулинемией II, реже III типов [C.Ferri et al., 1991; V.Agnello et al., 1992; R.Misiani et al., 1992]. По данным реакции полимеразных цепей, в 71—86% случаев выявляется активная репликация вируса [C.Ferri et al, 1991; F.Dammacco et al, 1993].

По данным P.Cacoub и соавт. (1993, 1994), обследовавших 115 больных со смешанной криоглобулинемией с использованием для определения маркеров инфекции иммуноферментного метода второго поколения, иммуноблотинга и полимеразной цепной реакции, антитела к вирусу гепатита С встречались у 41% пациентов, в том числе у 52% с эссенциальной и у 27% с вторичной криоглобулинемией.

У больных ЭСК, в сыворотках которых обнаруживались антитела к вирусу гепатита С, имели место тяжелые проявления васкулита, высокий уровень сывороточных криоглобулинов и более низкий уровень комплемента.

C.Ferri и соавт. (1994) в полимеразной цепной реакции установили признаки инфицированности вирусом гепатита С у 86% больных со смешанной криоглобулинемией. Геномная рибонуклеиновая кислота (РНК) этого вируса выявлена в моноиуклеарных клетках больных. Этот факт свидетельствует о его лимфотропности. РНК вируса гепатита С также присутствует в коже больных эссенциальным криоглобулинемическим васкулит [J.Durand et al., 1993; D.Sansonno et al., 1995].

Тем не менее роль инфекции вирусом гепатита С в развитии криоглобулинемии требует дальнейшего изучения. Так, установлено, что смешанная криоглобулинемия развивается только у 13—54% больных с хронической инфекцией вирусом гепатита С [M.Galli et al., 1992; P.Cacob et al., 1993; C.Wemer et al., 1993; M.Levy et al., 1994].

Недавно появились сообщения об обнаружении у больных криоглобулинемией маркеров инфекции вирусом HTLV-1 [A.Perl et al., 1991].

Патогенетические механизмы

Патогенез эссенциальной смешанной криоглобулинемии определяют 3 основных механизма:

1. Отложение криопреципитирующих иммунных комплексов (ИК) в органах-мишенях.
2. Хроническая лимфопролиферация, связанная с образованием моноклональных (и поликлональных РФ), иногда трансформирующаяся в злокачественную лимфому.
3. Хроническая инфекция гепатотропными вирусами, в первую очередь вирусом гепатита С.

Особое значение придают моноклональному РФ и липопротеинам очень низкой плотности (ЛОНП) (или липопротеинам низкой плотности (ЛПНП)), которые очень часто присутствуют в составе криопреципитатов при ЭСК [V.Agnello & P.Romain, 1996]. Высокая частота развития при этом заболевании кожного васкулита, возможно, обусловлена экспрессией на мембране кератиноцитов рецепторов для ЛПНП.

Отмечено увеличение частоты аллеля Апо Е2 у больных с ЭСК. Обнаружено, что длительная циркуляция комплексов, состоящих из ЛПНП и Апо Е2-содержащих ЛОНП, стимулирует синтез моноклонального РФ и способствует развитию криоглобулинемии [V.Agnello et al., 1996].

В недавних исследованиях было показано, что у больных с криоглобулинемический васкулитом наблюдается повышение сывороточной концентрации молекул адгезии (ICAM-1, Е-селектин, VCAM-1).

При этом высокий уровень последнего показателя коррелировал с периферической нейропатией, артериальной гипертензией и увеличением концентрации С-реактивного белка (СРБ), а повышение Е-селектина — с гипокомплементемией [G.Kaplanski et al., 1996].

Установлено, что увеличение концентрации рФНО-Р коррелирует с поражением почек, васкулитом, высоким уровнем СРБ и гипокомплементемией. Кроме того, выявлена корреляция между уровнем рФНО-Р и ICAM-1 [P.Cacoub et al, 1996].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще