Артериит Такаясу — патогенез, морфологическая характеристика

Патогенез

По данным H.Ueda и соавт. (1969), у кроликов воспаление аорты может быть индуцировано при иммунизации экстрактом, полученным из аорты больного с артериитом Такаясу.

Однако другие авторы не подтвердили эти результаты [M.Hirsch et al., 1964; R.Anderson et al., 1968].

В конце 60-х — начале 70-х годов в сыворотках больных были обнаружены антиаортальные антитела [K.Nakao et al., 1967; I.Ito et al., 1975].

Недавно эти наблюдения подтверждены с помощью чувствительного иммуноферментного метода [R.Dhingra et al., 1993]. Тем не менее специфичность и патогенетическое значение антиаортальных антител при артериите Такаясу требуют дальнейшего изучения.

Об участии аутоиммунных механизмов в развитии неспецифического аортоартериита свидетельствуют данные о его сочетании с различными аутоиммунными и хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе язвенным колитом и болезнью Крона [Е.Н.Семенкова и С.Ю.Генералова, 1998; S.Lenhoff & А.Мее, 1982; N.Achar & B.Al-Nakib, 1986], интерстициальным легочным фиброзом [N.Greene et al., 1986], саркоидозом [C.Rose et al., 1990], гломерулонефритом [N.Greene et.al., 1986], системной красной волчанкой [P.Saxe & R.Altman, 1992], болезнью Стила у взрослых [W.Wilson et al., 1979], полимиозитом [G.Miller et al., 1962] и системной склеродермией [L.Roth & J.Kissane, 1964].

Появились сообщения о развитии аортита у больных системной красной волчанкой (СКВ) с антифосфолипидным синдромом (АФС) [P.Drew et al., 1987] и при первичном АФС [O.Fain et al., 1995]. Частота обнаружения антител к кардиолипинуа (аКЛ) при артериите Такаясу колеблется от 25 — до 41% [Е.Л. Насонов и соавт., 1991; N.Shilkina et al., 1994; R.Mistra et al., 1994].

По нашим данным, увеличение аКЛ ассоциируется с окклюзионным характером поражения сосудов, а также развитием артериальной гипертензии [Е.Л.Насонов и соавт., 1991]. У части больных, имеющих антитела к кардиолипину, наблюдается патология со стороны клапанного аппарата сердца, в основном аортального, а также тромботические осложнения — тромбоз сосудистых шунтов и артерий сетчатки.

Показано, что в сыворотках больных артериитом Такаясу часто (95%) присутствуют антитела к эндотелиальным клеткам (АЭКА) [J.Eichhorn et al., 1996]. При этом частота их обнаружения и уровень существенно выше, чем при других заболеваниях, включая СКВ (60%), системную склеродермию (58%) и облитерирующий тромбангиит (ОТА) (53%). По нашим данным, АЭКА встречаются у 38% больных [K.Salojin et al., 1996]. Отмечается снижение концентрации С4 и увеличение СЗа компонентов комплемента [Е.Л.Насонов и соавт., 1991].

Особое значение в патогенезе заболевания придают нарушениям клеточного иммунитета. Имеются многочисленные наблюдения возникновения артериита Такаясу при иммунодефицитных состояниях [P.Tudela et al., 1990; Y.-L.Lau et al., 1992]. Отмечается сенсибилизация лимфоцитов к коллагену I и III типов [А.Е.Зотиков и соавт., 1990].

У некоторых больных в периферической крови наблюдается нарушение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, проявляющееся в увеличении количества С04+Т-лимфоцитов и снижении CD8+T-лимфоцитов [S.Sagar et аl., 1992].

Интересные результаты получены Y.Seko и соавт. (1994), которые обнаружили в стенке аорты у больных с артериитом Такаясу перфорин и у/б Т-лимфоциты, реагирующие со стрессорным белком (hsp65).

Кроме того, отмечено увеличение экспрессии антигенов I и II класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) на клетках воспалительного инфильтрата, а также молекул адгезии (ICAM-1) на мембране эндотелиальных клеток (ЭК). Выявлена положительная корреляция между избыточной продукцией активных форм кислорода, уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и воспалительной активностью болезни В.Л.Крылов, 1992].

При этом заболевании обнаружено увеличение в сыворотке крови уровня эластинпептидов и активности эластазы, а также катепсина G [О.Г.Оглоблина и соавт., 1996; M.Bokareva et al., 1996].

Большое значение в развитии артериита Такаясу имеют нарушения гормональной регуляции. Об этом, в частности, свидетельствует подверженность заболеванию преимущественно женщин. Кроме того, у больных отмечено увеличение концентрации эстрогенов в моче [F.Numano & T.Shimamoto, 1971].

Имеются наблюдения артериита Такаясу при синдроме Клаинфельтера [V.Berginer et al.,1983]. Изменения в гормональном статусе при этой болезни могут играть определенную роль в ее патогенезе. Установлено, что в присутствии фактора некроза опухоли (ФНО)-а эстрадиол и прогестерон, в отличие от тестостерона, усиливают прилипание лейкоцитов к эндотелию сосудов [M.Cicl et al., 1994].

Морфологическая характеристика

При артериите Такаясу динамика морфологических изменений, происходящих в сосудах и в различных органах, имеет определенную закономерность. На ранней стадии заболевания или в его активную фазу наблюдаются явления гранулематозного артериита с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток [J.T.Lie, 1990].

Процесс преимущественно локализуется в адвентиции и внутренней части средней оболочки артерий, в области vasa vasorum. По мере прогрессирования воспалительных изменений происходит формирование фиброзной гранулемы, разрушение эластических волокон и некроз гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Постепенно в местах воспаления возникает утолщение интимы и средней оболочки, обусловленное пролиферацией гладкомышечных клеток, депозицией коллагена и мукополисахаридов. Нередко отмечается пристеночный тромбоз. В конечной стадии воспалительного процесса или у леченных больных наблюдаются фиброз интимы и адвентиции, явления дегенерации средней оболочки сосуда со скудной мононуклеарной инфильтрацией.

Воспалительный процесс приводит к различным изменениям сосудов. На ранней стадии отмечается утолщение сосудистой стенки, приводящее к ее неровности, но без сужения просвета сосуда. По мере прогрессирования артериита формируются сегментарные стенозы и окклюзии сосудов, которые доминируют при этом заболевании. Они встречаются у 80—90% больных.

Наиболее часто наблюдаются стенозы и/или окклюзии левой общей сонной и подключичной артерий (в 70—80% случаев), реже — правой общей сонной и подключичной артерий (38—60%) [K.lshikawa, 1988]. У 25—53% больных артериитом Такаясу имеет место сужение брюшного отдела аорты [Г.Г.Арабидзе и соавт., 1980; А.Е.Зотиков и соавт., 1990; Е.Н.Семенкова и С.Ю.Генералова, 1998; J. Park et al., 1989].

Нередко (40%) встречаются стенозы чревного ствола и артерий почек. С меньшей частотой (15%) выявляются изменения коронарных артерий и магистральных артерий нижних конечностей. У 10—15% больных в патологический процесс вовлекаются ветви легочной артерии, преимущественно долевые и сегментарные.

Стенозы и окклюзии сосудов при артериите Такаясу носят сегментарный характер, с одновременным поражением нескольких артериальных стволов. Патологические изменения, как правило, локализуются в средней или проксимальной части сосуда, но не у места отхождения артерии от аорты.

Нередко отмечается постстенотическое расширение просвета сосуда. Дилатация артерий наблюдается у 30—40% больных, преимущественно в области восходящей аорты. Редко (6%) значительное расширение просвета сосуда встречается в подключичных, сонных и других артериях.

У 7—22% больных отмечается формирование аневризм сосудов, которые в 14% случаев могут быть единственным проявлением патологического процесса [S.Kumar et al., 1990]. Большая часть из них (до 60%) приходится на грудной отрезок нисходящей аорты и на брюшную аорту. На втором месте по частоте стоит область левой подключичной артерии (12%).

При артериите Такаясу характерно наличие множественных аневризм различных сосудов, с преобладанием диффузных (67%) и мешотчатых (30%) форм. В детском возрасте стенозы магистральных артерий встречаются в 14% случаев, деформация сосудов в 32%), а сочетание аневризматического поражения со стенозами — в 54,4% [Г.А.Лыскина, 1994]. В отличие от взрослых у детей чаще наблюдаются аневризмы и поражение бедренных артерий.

Предложено несколько классификаций патологических изменений сосудов при артериите Такаясу, различия между которыми не носят принципиального характера [А.В.Покровский, 1979; E.Lupi-Herrera et al., 1977; T.Nasu, 1982]. Различают 4 анатомических типа заболевания (рис. 13.1).


Рис. 13.1. Анатомические типы поражения сосудов при артериите Такаясу

При первом наблюдаются изменения со стороны дуги аорты и отходящих от нее артерий. При этом варианте часто встречается одновременное поражение левой подключичной и общей сонной артерий.

Второй тип характеризуется изолированным поражением грудного и/или брюшного отделов аорты и их ветвей. При третьем типе патологический процесс в дуге аорты и/или ее ветвях сочетается с изменениями в грудном или брюшном отделах аорты. При четвертом типе поражается основной ствол легочной артерии или ее ветви в сочетании (или без него) с любым из первых трех вариантов.

Между регионами земного шара имеются определенные различия в частоте обнаружения анатомических типов (табл.13.1).

Таблица 13.1. Частота выявления основных анатомических типов поражения сосудов при артериите Такаясу

Страна	Число больных	Средний возраст (годы)	Пол (м/ж)	Тип поражения (%)
				I	II	III	IV
Индия (R.Subramanyan et al., 1989)	88	28,3	34/54	29	14	52	5
Корея (J.H.Park et al., 1989)	47	28,8	7/40	28	23	32	17
Мексика (E.Lupi-Herrera et al., 1977)	44	32,0	6/38	11	9	64	16
Россия:
дети (Г.А.Лыскина, 1994)	22	9,5	5/17	36	14	36	14
взрослые (собственные данные)	26	34,4	4/22	23,1	7,7	61,5	7,7

Так, в Японии преобладает патология дуги аорты. В Индии, Мексике и России чаще встречается распространенное поражение сосудов, в то время как в Корее все четыре типа встречаются в равной мере.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Опубликовал Константин Моканов