Раздел медицины:
Ревматология

Артериит Такаясу — обследование, диагноз

1279 0

Лабораторные изменения

Обычно обнаруживаются нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз и гипергаммаглооулинемия.

Особенно характерно ускорение СОЭ, степень которого коррелирует с воспалительной активностью заболевания [A.Fraga et al., 1972; E.Lupi-Herrera et al., 1977; S.Hall et al., 1985; Г.А.Лыскина, 1994; А.А.Баранов, 1998].

Однако у трети больных, несмотря на клинические признаки воспалительной активности, СОЭ может оставаться в пределах нормы [F.Weaver et al., 1990; G.Kerr et al., 1994].

В анализах мочи отмечается умеренная протеинурия (до 1 г/сутки) и микрогематурия. В активную фазу заболевания у 30—40% больных имеет место повышение концентрации фибриногена и а2-глобулинов. Увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) наблюдается в 60—70% и более тесно коррелирует с воспалительной активностью, чем СОЭ или другие острофазовые показатели [R.A.Luqmani et al., 1994].

У трети больных в активную фазу болезни наблюдается увеличения концентрации ЦИК и IgM РФ, иногда положительная реакция Кумбса [S.Kanzaki & S.Kanda, 1985]. Увеличение уровня IgE наблюдается у 5—8% больных, наличие антител к нативной ДНК (а-нДНК) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) нехарактерно [Е.Л.Насонов и соавт., 1991; А.А.Баранов, 1998].

Более чем у половины пациентов отмечается снижение концентрации общего белка S, не связанное с наличием АНЦА или антител к эндотелиальным клеткам (АЭКА) [А.А.Баранов и соавт., 1996]. Иммунологические изменения, как правило, не коррелируют с анатомическим типом и характером поражения сосудов при артериите Такаясу.

Инструментальные обследования

При офтальмологическом обследовании отмечается снижение остроты зрения, чаще одностороннее, и выпадение полей зрения. Патология со стороны глазного дна встречается более чем у половины больных. Выделяют 4 стадии ангиопатии.

В первую — наблюдается дилатация мелких сосудов, во вторую — образование аневризм, в третью — формирование артериове-нозных анастомозов, в четвертую — сосудистые осложнения. При развитии артериальной гипертензии наблюдается типичная картина гипертонической ангиопатии сетчатки.

Одним из основных инструментальных методов обследования больных с артериитом Такаясу является ангиография. Ее результаты имеют важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространенности воспалительного процесса. [M.Yamato et al, 1986; J.Jackson, D.Allison, 1994].

Ангиографическое обследование позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения и состояние сосудистого русла дистальнее участка стеноза или окклюзии сосуда.

Это особенно важно при поражении брахицефального ствола, легочной артерии, коронарных и подключичных артерий. Недостатком этого метода исследования является то, что он характеризует только степень сужения или дилатации сосудов, но не выраженность изменений в самой сосудистой стенке [S.Hall et al, 1990]

В последнее время все большее значение приобретают неинвазивные методы, включая ультразвуковую ангиодопплерографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию [Р.А.Хорошаева, 1992; А.В.Прокопенко, 1995; K.Tanigawa et al., 1992; R.Raninen et al., 1996].

В некоторых случаях, при отсутствии стенозирующих и/или окклюзивных процессов в аорте, ее крупных ветвях, легочной артерии, эти методы позволяют установить диагноз на ранней стадии заболевания, когда наблюдается лишь снижение оптической плотности пораженного участка сосуда, утолщение сосудистой стенки, появление феномена двойного контура и нарушение ламинарного потока крови.

Выявлена низкая чувствительность сканирования сосудов с использованием меченных индием-111 лейкоцитов для диагностики активности васкулита [C.Chen et al., 1995].

В то же время предварительные результаты свидетельствуют о возможности количественной оценки воспалительных изменений в сосудистой стенке с помощью магнитно-резонансной томографии [S.Fram et al., 1996].

Диагноз

Причины поздней диагностики болезни Такаясу связаны, как правило, с недостаточно полным клиническим обследованием больных [Г.Г.Арабидзе и соавт.,1980; П.А.Тинигин и соавт.,1986; Е.Н.Семенкова и С.Ю.Генералова,1 998].

Как и при других формах васкулитов, наибольшие трудности в диагностике артериита Такаясу возникают на ранней стадии заболевания, когда отсутствуют дискриминантные признаки этого заболевания. В этот период особенно важно тщательное физикальное и инструментальное обследование больного.

Большое значение имеют контрастное ангиографическое исследование [K.Ishikawa et al., 1988; W.Arend et al., 1990] и неинвазивные методы, включающие дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов [A.Reed et al., 1989; J.Bond et al, 1990; A.Buckley et al., 1991; R.Maeda et al., 1991], компьютерную томографию [D.Miller et al, 1986; K.Hayashi et al.,1986; J.Park et al.,1995] и магнитно-резонансную томографию [S.Oneson et al., 1992; K.Tanigawa et al., 1992; I.Yamada et al., 1993].

Но, несмотря на хорошо известные клинические проявления заболевания, доступность инструментальных методов обследования, диагноз артериита Такаясу ставится в среднем через 5—8 лет от момента заболевания.

Диагноз артериита Такаясу может быть поставлен согласно классификационным критериям, предлагаемым различными авторами [K.Ishikawa, 1988; W.Arend et al., 1990; Н.П.Шилкина и соавт, 1994].

В 1988 году K.Ishikawa на основании тщательного клинико-лабораторного обследования 96 больных артериитом Такаясу разработал критерии его диагноза: один обязательный, два больших и девять малых (табл. 13.3).

Таблица 13.3. Критерии диагноза болезни Такаясу (K.lshikawa, 1988)

Критерии Определение
Обязательный
Возраст < 40 лет Возраст больного при установлении диагноза < 40 лет или наличие в возрасте до 40 лет (длительностью 1 месяц и более) следующих характерных признаков:
больших:
1) отсутствие или различие артериального пульса на верхних конечностях
2) невозможность измерения систолического артериального давления на верхних конечностях или его различие > 10 мм рт.ст.
3) быстрая утомляемость или боль в верхних конечностях при физической нагрузке
малых:
1) необъяснимая лихорадка, ускорение СОЭ
2) боли в шее
3) преходящие нарушения зрения, потеря зрения, обмороки
4) одышка, сердцебиение или их сочетание; артериальная гипертензия, аортальная недостаточность
Большие
1. Поражение средней части левой подключичной артерии Сильный стеноз или окклюзия средней части (от 1 см проксимальнее и до 3 см дистальнее отверстия левой позвоночной артерии) левой подключичной артерии, подтвержденные при ангиографии
2. Поражение средней части правой подключичной артерии Сильный стеноз или окклюзия средней Части (от отверстия правой позвоночной артерии до точки на 3 см дистальнее его) правой подключичной артерии, подтвержденные при ангиографии
Малые
1. Ускоренная СОЭ Повторные необъяснимые эпизоды ускоренной СОЭ > 20 мм/час во время осмотра больного или в анамнезе
2. Болезненность сонных артерий Одно- или двусторонняя болезненность при пальпации сонных артерий, исключая болезненность мышц шеи
3. Гипертензия Повторные эпизоды повышения артериального давления > 140/90 мм рт.ст. на руках или > 160/90 мм рт.ст. на ногах в возрасте < 40, на момент осмотра или в анамнезе
4. Аортальная недостаточность или расширение корня аорты Аортальная недостаточность или расширение корня аорты, подтвержденные при аускультации, ангиографии, доп-плерографии
5. Поражение легочной артерии Окклюзия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии или их эквиваленты, подтвержденные при ангиографии, сцинтиграфии; стеноз, аневризма, изменение просвета легочного ствола, легочной артерии (одностороннее или двустороннее)
6. Поражение левой общей сонной артерии Стеноз или окклюзия средней части левой общей сонной артерии на протяжении 5 см, начиная от точки на 2 см дистальнее ее отверстия, подтвержденные при ангиографии
7. Поражение дистального участка брахицефального ствола Стеноз или окклюзия дистальной трети брахицефального ствола, подтвержденные при ангиографии
8. Поражение нисходящей аорты Сужение, дилатация, аневризма или изменение просвета нисходящей аорты , а также любые их сочетания, подтвержденные при ангиографии
9. Поражение брюшной аорты Сужение, дилатация, аневризма или изменение просвета брюшного отдела аорты, а также любые их сочетания, без поражения ее подвздошного сегмента, подтвержденные при ангиографии

Примечание. Обязательный критерий может быть использован для постановки диагноза, даже если возраст больного на момент обследования превышает 40 лет, в случае развития у него одного большого или двух малых характерных признаков заболевания в возрасте до 40 лет.

При наличии у больного обязательного критерия в сочетании с двумя большими критериями, или одного большого критерия и двух и более малых, или четырех и более малых критериев диагноз может быть поставлен с  чувствительностью 84%.

Одним из основных недостатков данных критериев является зависимость их чувствительности от активности заболевания. Так, у больных в активную фазу заболевания, независимо от их возраста, чувствительность составляет 94%, а в неактивную — только 66% (р < 0,005) [K.Ishikawa, 1988].

Наиболее обоснованным с научной точки зрения является использование классификационных критериев артериита Такаясу, разработанных Американской коллегий ревматологов [W.Arend et al., 1990] и Н.П.Шилкиной и соавт. (1994) (табл. 13.4 и 13.5).

Таблица 13.4. Классификационные критерии артериита Такаясу (W.Arend et al., 1990)

Критерий Определение
1. Возраст< 40 лет Начало заболевания в возрасте < 40 лет
2. Перемежающаяся хромота конечностей Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении
3. Ослабление пульса на плечевой артерии Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях
4. Разница артериаольного давления (АД) > 10 мм рт.ст. Разница систолического артериального давления > 10 мм рт.ст. при его измерении на плечевых артериях
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте Наличие шума, выявляемого при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой
6. Изменения при ангиографии Сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромаскулярной дисплазией и др. (фокальные, сегментарные)

Примечание. Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Таблица 13.5. Классификационные критерии артериита Такаясу (Н.П.Шилкина и соавт., 1994)

Критерий Определение Балл
1. Женский пол 1
2. Возраст дебюта заболевания < 40 лет Развитие симптомов болезни в возрасте < 40 лет 2
3. Артериальная гипертензия с асимметрией АД Разница артериального систолического давления на конечностях > 10 мм рт.ст. 3
4. Снижение пульсации на плечевой артерии и сосудистые шумы Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях или сосудистые шумы при аускультации на одной или обеих плечевых, сонных, подключичных артериях или на брюшной аорте 4
5. Синдром абдоминальной ишемии Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диарея 2
6. Перемежающаяся хромота верхних конечностей Боли, слабость или дискомфорт мышц одной или обеих верхних конечностей 3
7. Ишемическая энцефалопатия Постепенно прогрессирующие органические изменения в мозговой ткани, вследствие хронической сосудистой недостаточности, не связанные с атеросклерозом или эссенциальной гипертензией 2
8. Артериографические или допплерографические изменения сосудов Сужение или окклюзия всей аорты, ее крупных ветвей или проксимальных артерий конечностей 5

Примечание. «Достоверный» артериит Такаясу — 10 баллов и более при наличии данных артериографии или ультразвукового сканирования; «вероятный» — 7—9 баллов.

В развернутую стадию заболевания, при исключении других возможных причин поражения артерий, диагностика болезни Такаясу не представляет особенной сложности.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с гигантоклеточным артериитом (ГКА), атеросклеротическим поражением сосудов, коарктацией аорты, саркоидозом, острой ревматической лихорадкой, фибро-мускулярной дисплазией почечных сосудов, анкилозирующим спондилоартритом, антифосфолипидным синдромом (АФС) и туберкулезом.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории