Раздел медицины:
Урология

Мочекаменная болезнь - эпидемиология, этиопатогенез, факторы риска, определение состава мочевого камня

1967 0
Мочекаменная болезнь (МКБ) — болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, которая нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе больного.

Это одно из самых распространенных урологических заболеваний, склонное к рецидивному и нередко упорному тяжелому течению.

В свете этой проблемы, связанные с МКБ, имеют большое значение для здравоохранения в целом.

Эпидемиология

Заболеваемость мочекаменной болезнью в мире составляет от 0,5 до 5,3%, в России — около 38,2% всей урологической патологии. Болезнь диагностируют как в грудном, так и в старческом возрасте, но в 68% случаях МКБ встречается в трудоспособном возрасте (20-60 лет). Двусторонний уролитиаз выявляют у 15-30% пациентов с мочекаменной болезнью. Как отмечает С.А. Голованов (2003), с 1990 по 2000 г. отмечено повышение частоты оксалатного уролитиаза с 45,4 до 63,4%.

Образование фосфатных камней снизилось вдвое (с 39,0 до 20,4%), частота уратного уролитиаза осталась на прежнем уровне, составляя приблизительно 15%. У мужчин чаще встречается уратный литиаз (18,2%), у женщин — фосфатный (24,5%) (Лопаткин Н.А., 2005; Рапопорт Л.М., 2002).

Существуют регионы, где это заболевание имеет эндемичный характер и встречается особенно часто. В России это Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны рек Дон и Кама. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, заболеваемость МКБ среди всех групп населения имеет тенденцию к росту (Константинова О.В., 2003; Чиглинцев А.Ю., 2007).

Конкременты чаще образуются у мужчин, но для женщин более характерны тяжелые формы заболевания в виде коралловидного нефролитиаза, когда камень занимает практически всю полостную систему почки, представляя собой се слепок. Справедливости ради нужно отметить, что благодаря внедрению современных методов диагностики и лечения частота коралловидного нефролитиаза за последние годы уменьшилась (Яненко Э.К., 2003; Дзеранов Н.К., 2007), однако доля других, более легких форм этого заболевания имеет тенденцию к увеличению, что связано с возрастанием влияния ряда неблагоприятных экологических факторов окружающей среды на организм человека.

К факторам, способствующим увеличению частоты уролитиаза, относятся и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер литания (обилие белков в пище либо однообразная диета), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации». К развитию мочекаменной болезни предрасполагает также и ряд других факторов: климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические факторы (Руденко В.И., 2004).

Этиопатогенез

Доминирующими причинами образования камней в почках могут быть более или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочевыводящих путей, метаболические и сосудистые нарушения в почке, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз, аномалии почек и верхних мочевыводящих путей, а также некоторые другие патологические изменения, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек.

Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. Мочекаменную болезнь считают полиэтиологичным заболеванием, связанным с заболеваниями как врожденного, так и приобретенного характера и метаболическими нарушениями, происходящими как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы. В то же время у каждого конкретного больного при обстоятельном и тщательном обследовании и выяснении анамнеза и течения болезни можно выявить факторы, ставшие пусковым моментом развития МКБ.

Механизм образования камней зависит от ряда физико-химических процессов и проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам нуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов.

Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она становится важным дополнительным местным фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и к быстрому росту камня (рис. 4-1).

ur_r4-1.jpg
Рис. 4-1. Схема формирования фосфатного инфицированного камня. рН — водородный показатель.

Наиболее изученная эндогенная причина нарушения метаболизма кальция (основы большинства мочевых камней) — нарушение функций паращитовидных желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе, гиперпаратериоз бывает этиопатогенетическим фактором не менее чем в 30-40% случаев (Rose G.A., 1990; Broadus А.Е., 1989). Хотя, по данным Н.Г. Мокрышеной (2011), сочетание гиперпаратериоза и МКБ встречается значительно чаще.

Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях и ядохимикатах), проникающие в организм с водой и продуктами питания, могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах (Газымов М.М., 1990).

В итоге они могут приводить к нарушению функций нефрона, в частности его канальцевого аппарата (тубулопатии), что сопровождается повышением количества камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче (Голованов С. А., 2003). Аналогичные изменения возникают у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или при переломах трубчатых костей, длительной иммобилизации и др. (рис. 4-2).

ur_r4-2.jpg
Рис. 4-2. Схема формирования кальций-оксалатных камней.

В свою очередь, повышение концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное усиление их выделения почками приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, становящихся бесспорным условием, благоприятствующим образованию мочевых камней (Nutahara К., 1998). Однако у многих людей моча часто бывает перенасыщенной камнеобразующими веществами, но образования камней у них не происходит, то есть сам по себе факт перенасыщения мочи (кристаллурию) еще нельзя рассматривать как мочекаменную болезнь.

Для развития МКБ необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии, препятствуя их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их кристаллизации, относятся ингибиторы: ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорганические ионы цинка, марганца, кобальта и др.

Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. У подавляющего количества больных с мочекаменной болезнью они отсутствуют или содержатся в слишком малом количестве. Так, если в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция (Голованов С.А., 2003; Саенков В.А., 2007).

Факторы риска

Выявлены следующие факторы риска образования рецидивных камней:

• Начало заболевания в молодом возрасте (до 25 лет).
• Камни, содержащие брушит.
• Единственная функционирующая почка.

Заболевания, имеющие отношение к образованию камней:

* гиперпаратиреоз;
* почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный);
* тонкотолстокишечный анастомоз;
* болезнь Крона;
* резекция тонкой кишки;
* мальабсорбция;
* саркоидоз;
* гипергиреоз.

Лекарственные средства, имеющие отношение к образованию камней:

* содержащие кальций;
* содержащие витамин D;
* ацетазоламиды;
* аскорбиновая кислота в больших дозах (более 4 г/сут);
* сульфопамиды;
* триамтерен;
* индинавир.

•    Анатомические отклонения, имеющие отношение к образованию камней:

* губчатая почка;
* обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;
* «отшнурованная» чашечка; стриктура мочеточника;
* пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
* подковообразная почка;
* уретероцеле.

Иными словами, метастабильное состояние мочи в насыщенном растворе легко может быть нарушено при недостатке ингибиторов, а при наличии еще и местных факторов происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания на них, как на ядре, все новых и новых солей. Все эти факторы приводят к формированию непосредственно камня с клиническими его проявлениями (Tiselius H.G., 1998).

Ингибиторы образования камней

В моче находится два типа элементов, предупреждающих объединение ранее образовавшихся кристаллов оксалата кальция и снижающих гетерогенную пуклеацию урата натрия. Это цитраты и комплекс мукополисахаридов (гликозаминогликаны). По-видимому, у некоторых людей отсутствие или низкое содержание этих элементов предопределяет образование камней. Так, низкое содержание цитратов часто обнаруживают у больных с МКБ. Назначение лимонной кислоты нередко приводит к прекращению образования камней.


Выделяют следующие ингибиторы образования камней:

Низкомолекулярные ингибиторы:
  
* цитраты;
* магний;
* нирофосфаты.

Высокомолекулярные ингибиторы:

* гликозаминогликаны;
* белок Тамма-Хорсфола;
* нефрокальцин;
* фрагмент протромбина XI.

Один из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, — концентрация водородных ионов, выраженных в значениях рН мочи. Измерение рН мочи должно стать обязательным для больных с мочекаменной болезнью, как для больных сахарным диабетом обязательно исследование концентрации глюкозы в крови (Веk-Jensen Н., Tiselius H.G., 1998).

В свете выявления самых различных по химической структуре мочевых камней в настоящее время всемирно признана их минералогическая классификация. 70-80% этих камней — неорганические соединения кальция: оксалаты (веделлит, вевеллит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонат-апатит, гидроксиапатит). Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (струвит, магния аммония фосфат моногидрат) и часто сочетаются с инфекцией мочевыводящих путей.

Мочекислъте камни составляют до 10-15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с возрастом их доля увеличивается. Наиболее редки белковые камни — 0,4-0.6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.); их наличие свидетельствует о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в 40% случаев, а в остальных в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах камни, что обусловлено параллельно протекающими различными метаболическими, а нередко и присоединившимися инфекционными процессами.

Способы определения состава мочевого камня

Способы определения состава мочевого камня можно условно разделить на химические и физические.

Физические методы

К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная (рис. 4-3). Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также предположить, каковы его рост и развитие.

ur_r4-3.jpg
Рис. 4-3. Микроструктура различных мочевых камней, определенная с помощью сканирующей электронной микроскопии.

Как отмечает С.А. Голованов (2003), цветная катодно-люминесцентная сканирующая электронная микроскопия позволяет выявить функционально активные зоны образования камней, топографию органического матрикса и минеральной фазы в мочевых конкрементах.

Однако микроскопические методы не определяют качественный состав компонентов конкремента. Помимо перечисленных, к физическим методам исследования относятся также метод рентгеновской дифракции (Wang X, et al., 1997), инфракрасная спектрофотометрия и ядерная магнитно-резонансная спектроскопия (Bak М. et al., 2000).

Достаточно часто применяемыми физическими методами анализа состава мочевых камней служат инфракрасная снектрофотометрия (D. Harrache et al.,1997; L.M. Estepa et al, 1999, 2000: Голованов C.A., 2003), основанная на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне (рис. 4-4) (Brien С., 1980; Asper R., Schmuski О., 1986), и методы рентгеновской дифракции — рентгенографические методы (Руденко В.И.).

ur_r4-4.jpg
Рис. 4-4. Схема электронной микроскопии мочевых камней.

Соответствующее количественное или полуколичественное исследование состава камней позволяет сделать вывод об основном компоненте/компонентах (Руденко В.И., 2004).

Следующие кальциевые камни, не связанные с инфекцией, относятся к рентгенопозитивным.

Оксалат кальция:

• оксалат кальция моногидрат;
• оксалат кальция дигидрат.

Фосфат кальция:

* гидроксиапатит;
* карбонат-апатит;
* фосфат октакальция;
* брушит.

Следующие камни, не связанные с инфекцией, относятся к уратным камням:

• мочевой кислоты;
• урат натрия;
• урат аммония.

Инфицированные камни:

• фосфат магния аммония;
• карбонат-апатит.

Менее распространенный состав камней: 2,8-дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных, препаратов (сульфонамиды, индинавир). Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к инфицированным камням.

Современные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и лучевые методы (компьютерная томография (КТ), мультиспиральная КТ), позволяют сегодня практически в 100% случаев диагностировать камни мочевых путей любой формы и локализации (Аляев Ю.Г., 2004; Фукс СВ., 2003).

Важной с клинической точки зрения представляется классификация таких форм МКБ:

• Первичный камень(-ни) почки(-ек) — П.
• Резидуальный камень(-ни) почки(-ек) — Р.
• Истинно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — ИР.
• Ложно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — РЛ.
• Одиночный камень — Од.
• Множественные камни — Мн.
• Коралловидные камни — КК.
• Двусторонние камни — ДК.

Биохимические методы

Течение мочекаменной болезни различается крайним разнообразием. У одних больных это лишь неприятный однократный эпизод в жизни, у других заболевание протекает упорно с частыми рецидивами или принимает затяжное хроническое течение, у третьих оно может не проявляться до полной гибели почки (пионефроз). При отсутствии диспансерного наблюдения и профилактического лечения болезнь может привести к хронической почечной недостаточности, инвалидизации и даже смерти больных.

Эффективность консервативного лечения и реабилитации больных с МКБ во многом зависит от получения иммуно-биохимических, гормональных, бактериологических исследований крови и мочи, ведущим из которых является биохимический анализ обменных нарушений.

Больным с рецидивными камнями, молодым пациентам с первичными камнями (включая тех, у кот в семейном анамнезе была мочекаменная болезнь) и детям необходимо троекратно собрать суточные пробы мочи для определения диуреза и метаболических параметров, представленных в табл. 4-1 и 4-2.

Таблица 4-1. Нормы содержания солей в суточной моче (1,5-2,0 л)

ur_t4-1.jpg

Таблица 4-2. Нормы содержания солей в сыворотке крови

ur_t4-2.jpg

Пациентам с нарушением функций почек может понадобиться дальнейшее обследование для исключения тубулярного ацидоза и подтверждения способности почек концентрировать мочу.

У многих больных выявляют множественные метаболические нарушения, такие как высокое содержание мочевой кислоты, гиперкальциурия и повышенная экскреция натрия. Таким пациентам необходимо тщательное обследование и комплексное лечение.

Знание химической структуры удаленных камней и метаболических нарушений крайне необходимо не только с позиции выработки адекватного консервативного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных современных способов их удаления.

В свете этого подход к обследованию и последующему лечению больных должен быть подчинен строго определенному алгоритму, не ограничиваться только удалением камня тем или иным способом (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндохирургия, открытая операция), но и обязательно включать мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания.

В последние десятилетия в лечении МКБ был достигнут существенный прогресс, позволивший разрушать и удалять конкременты всех типов, независимо от их размера и химического состава, не прибегая к открытому оперативному вмешательству. Внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной (контактная уретеролитотрипсия) и чрескожной (перкутанная нефролитотрипсия) эндохирургии позволило значительно повысить эффективность удаления камней у большинства больных с мочекаменной болезнью с наименьшим количеством осложнений в сравнении с открытым оперативным способом и существенно улучшить их судьбу.

Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не избавляет больных от возможности развития рецидива этой болезни, так-как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не устраняются и сохраняются в организме больного. По этой причине эффективность лечения МКБ в целом во многом зависит от комплексного консервативного, медикаментозного лечения больного на амбулаторном этапе, которое до настоящего времени является наиболее слабым звеном!

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории