Раздел медицины:
Нейрохирургия и неврология

Вторичная профилактика осложнений цереброваскулярного заболевания

954 0
Задача врача, курирующего больного с цереброваскулярным заболеванием (ЦВЗ), - не допустить новых эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и приостановить прогрессирование болезни. При атеросклерозе надо добиваться этого путем борьбы с атерогенной дислипидемии (ДЛП) (нормализация липидного состава крови затормозит его прогрессирование); при артериальной гипертензии (АГ) принимаются все меры для нормализации артериальногое давления (АД), что позволяет предотвратить гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки (ТИА) и улучшить микроциркуляцию.

Во всех случаях надо уменьшать прокоагулянтный сдвиг, т. е. склонность к тромбообразованию. Сосудорасширяющие препараты помогают улучшить мозговой кровоток, стимулируют развитие коллатералей, оказывают положительное влияние на микроциркуляцию.

Важное значение имеют мероприятия по борьбе с метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью и по нормализации углеводного обмена. Сахарный диабет, если он есть, требует тщательной коррекции под контролем эндокринолога. В этом же ряду стоит борьба с избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, курением.

Метаболический синдром, по данным авторов азиатского региона, увеличивает частоту фатального инфаркта миокарда и летальных исходов от МИ в 2 раза. В Тайване, например, пациенты с метаболическим синдромом в 4,3 раза более склонны к развитию ишемического МИ по сравнению с людьми, у которых этот синдром отсутствует. Если борьба с перечисленными факторами риска ЦВЗ будет осуществляться комплексно, то в большинстве случаев успех будет обеспечен.

После всестороннего обследования больного должен быть также проанализирован вопрос о том, не нуждается ли данный конкретный больной в проведении хирургического вмешательства на сосудах. Попробуем рассмотреть возможности медикаментозной терапии больного с ЦВЗ более детально.

Борьба с дислипидемией

При наличии атерогенной ДЛП, прежде всего, необходимо соблюдать диету с ограничением животных жиров, яиц, легко усваивающихся углеводов. Диета должна быть малокалорийной, состоять преимущественно из морской рыбы, овощных гарниров (кроме картофеля), несладких фруктов и ягод; желательно употреблять в пищу ржаной хлеб или хлеб из зерен грубого помола с примесью отрубей, допустимо включение в рацион таких круп, как гречневая, перловая, иногда - рис.

Если у больного ЦВЗ определяется гиперхолестеринемия (ГХС), т. е. общий холестерин (ХС) крови превышает 180 - 200 мг/дл (4,6 ммоль/л), или ХС ЛПНП > 90 мг/ дл, или 2,3 ммоль/л, необходимо назначение одного из статинов, в ряду которых сейчас используются симвастатин (зокор), аторвастатин (липримар), розувастатин (крестор). Это оригинальные статины, они перечислены здесь в порядке появления и силы воздействия на уровень ХС. Дозировки симвастатина и аторвастатина могут колебаться в пределах от 10 до 80 мг/ сут, максимальная доза розувастатина - 40 мг/сут. Помимо оригинальных статинов, в аптечной сети появилось много копированных статинов, которые тоже оказывают холестеринснижающий эффект.

Статины тормозят образование ХС в печени за счет угнетения ключевого фактора его синтеза - гидрометил-глутарил-КоА-редуктазы. Это стимулирует активный синтез рецепторов, захватывающих ЛПНП из периферической крови, что приводит к падению уровня общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови.

Надо иметь в виду, что статины действуют только до тех пор, пока больной продолжает их прием, т. е. никакого «временного курса» статинотерапии не существует, лечение рассчитано на постоянный прием препарата. Таким образом, добиваясь целевых уровней ХС ЛПНП (80 -90 мг/дл или 2,0 - 2,3 ммоль/л), надо держаться подобранной дозы статина неопределенно долгое время. Однако периодический контроль липидов крови и некоторых печеночных ферментов (трансаминаз, а при необходимости - креатинфосфокиназы) необходим.

Следует учитывать, что статины мало влияют на уровень ТГ и на антиатерогенную фракцию липопротеидов - ХС ЛПВП. Если не удается добиться нормализации последних показателей, приходится сочетать терапию статинами с назначением фибратов или препаратов никотиновой кислоты (если нет противопоказаний). Обычно терапию статинами начинают со средних дозировок (20 мг/день).

Сейчас появился сравнительно новый препарат - эзетимиб или эзетрол (10 мг в таблетке), который препятствует всасыванию ХС из кишечника, не обладает побочными эффектами и значительно усиливает действие статинов. Поэтому, если бы не экономические моменты, следовало бы в большинстве случаев комбинировать прием статинов и эзетрола, т. к. при этом можно ожидать хорошего гипохолестеринемического эффекта при меньших дозировках статина (фармакологическая промышленность выпускает сейчас комбинированные таблетки, куда входит как зокор, так и эзетрол, под названием имеджи).

Побочные эффекты статинов встречаются нечасто, но особенно внимательно надо относиться к появлению мышечных болей - миалгий, которые могут предшествовать такому осложнению, как рабдомиолиз - множественному дистрофическому поражению поперечно-полосатых мышц с последующим фатальным повреждением почек. При подозрении на начальные признаки токсического влияния на скелетные мышцы (появление миалгий) у больных, получающих лечение статинами, надо сразу же проверять сыворотку крови на креатинфосфокиназу (КФК), а также следить за печеночными трансаминазами, особенно у лиц, употребляющих алкогольные напитки.

Если на фоне лечения статинами в 2 - 2,5 раза (по сравнению с нормой) повышается уровень печеночных трансаминаз, приходится отменять статины и назначать препараты, улучшающие трофику печеночной паренхимы (эссенциале форте, гептрал и др.). Опасность рабдомиолиза возрастает при сочетанной терапии статинов с фибратами или с никотиновой кислотой (эндурацином). В таком сочетании, как уже говорилось, возникает необходимость, если высокий уровень ХС сопровождается высокой концентрацией ТГ. Комбинация гиперхолестеринемии (ГХС) и гипертриглицеридемии (ГТГ) служит основанием для назначения вышеупомянутой сочетанной терапии статинами и фибратами, но в этом случае доза статинов не должна быть высокой, а контроль печеночных трансаминаз и КФК надо проводить чаще обычного.

В случаях, когда при ДЛП на первый план выступает ГТГ (выше 2,5 ммоль/л), лечение надо начинать фибратами (микронизированный фенофибрат 200 мг или трайкор по 145 мг в капсулах), в дозировке по 1 капсуле в день. При наличии ГТГ более 3 ммоль/л целесообразно дополнительно назначать омега-3-ненасыщенные жирные кислоты, лучше в виде омакора (1 капсула 3 раза в день).

В последние годы было показано, что ГТГ значительно увеличивает риск сосудистых поражений у больных с ГХС, в 3 раза повышает риск сахарного диабета II типа и способствует возникновению АГ.

Наиболее трудной задачей при выборе адекватной терапии является нормализация липидного состава крови при дислипидемии без ГЛП, когда имеет место избирательное снижение антиатерогенной фракции липидов - ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль / л у мужчин или ниже 1,3 ммоль/л у женщин). Специальное лечебное средство, повышающее уровень ХС ЛПВП, до настоящего времени еще не найдено. Все же установлено, что содержание антиатерогенной фракции липопротеидов в определенной степени повышают фибраты, а также никотиновая кислота в больших дозах.

Так, американский препарат - эндурацин в дозе 0,5 г 3 раза в день (после еды), наряду со снижением уровня ТГ, способствует подъему уровня ХС ЛПВП. Однако переносимость этого препарата оставляет желать лучшего: его прием у многих вызывает транзиторную гиперемию кожи лица и рук. Кроме того, никотиновая кислота имеет много противопоказаний: язвенная болезнь, повышенный уровень сахара крови, подагра.

Многочисленные проспективные исследования, в которых прослеживался эффект воздействия на ХС ЛПВП, показали, что его повышение на 1 % дает дополнительное снижение риска от сердечнососудистых заболеваний (в том числе от инсульта) на 3 %.

Если фибраты или эндурацин не оказывают ожидаемого эффекта на ХС ЛПВП, то надо сделать попытку возвратиться к статинам. С помощью статинов можно добиться снижения даже не очень высокого исходного уровня ХС ЛПНП, но это положительно скажется на соотношении между ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, т. е. коэффициент атерогенности понизится, что положительно скажется на течении атеросклероза. Нельзя забывать также о том, что статины обладают так называемым плеотропным эффектом, который характеризуется благотворным влиянием на эндотелий, устраняя (минимизируя) эндотелиальную дисфункцию.

В первую очередь это сказывается на увеличении продукции оксида азота - главного периферического вазодилататора; статины оказывают также противовоспалительное воздействие, обладают способностью стабилизировать бляшки с угрозой распада, способствуют уменьшению прокоагулянтного сдвига. Иначе говоря, статины не только нормализуют липидный состав крови, но обладают комплексом плеотропных влияний, способных улучшить состояние больных атеросклерозом с поражением сосудов любой локализации. В. Ю. Мареев (2004) на симпозиуме по статинам (он состоялся на общероссийском съезде «Сердечная недостаточность») задается вопросом: «Нужен ли нам еще один статин?». И отвечает на этот вопрос положительно.

В статье под таким же названием автор приводит материалы исследования «ANDROMEDA», в котором показано, что розувастатин обладает более высоким плеотропным эффектом, чем аторвастатин. В частности, этот препарат значительно больше снижает С-реактивный белок у больных с атеросклерозом, что косвенно указывает на отчетливый стабилизирующий эффект в отношении бляшек. Отсюда вытекает, что больным с нестабильными бляшками в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов лучше назначать розувастатин (крестор).

К сожалению, до настоящего времени, по данным Ю. Н. Беленкова (тот же симпозиум в 2004 г.), в России принимают статины только 5 % больных из тех, кто в них нуждается. Кроме того, даже в этих случаях статины принимаются в недостаточной дозировке, так что целевой уровень липидов достигается лишь у 18 % больных, принимающих эти препараты. В той же работе автор приводит материалы о том, какие специалисты прибегают к назначению статинов. Оказалось, что главным образом - это терапевты (48,6 %) и кардиологи (45,7 %). Реже всего статины назначают неврологи (0,3 %) и гастроэнтерологи (0,1 %). Такие же данные приводит Н. М. Ахмеджанов (2007). Между тем, по его данным, назначение статинов больным цереброваскулярным заболеванием сокращает риск общего числа инсультов на 16 %, а риск фатальных мозговых инсультов (МИ) снижается на 43 %!

Широкое распространение получил тезис о необходимости «агрессивной терапии статинами», т. е. терапии достаточно высокими дозами. Только такая терапия позволяет добиваться целевого уровня ЛПНП (2 ммоль / л), который необходимо постоянно поддерживать. Именно такая тактика может постепенно (через 1,5 - 2 года) привести к регрессу атеросклеротической бляшки с увеличением просвета суженной артерии. Это доказали повторные ангиографии и внутрисосудистые ультразвуковые исследования. О том же говорится и в работе Г. П. Арутюнова (2007). Таким образом, гиполипидемическая терапия должна проводиться постоянно. Только в этих случаях можно рассчитывать на приостановку прогрессирования атеросклеротического процесса и даже на его регресс.

Нормализация липидного состава крови раньше всего отражается на реологических свойствах крови: уменьшаются вязкость и прокоагулянтный сдвиг, увеличивается текучесть, улучшается микроциркуляция. Кроме того, статины обладают плеотропным влиянием, которое включает в себя противовоспалительное, сосудорасширяющее воздействие, благотворный эффект на эндотелий, так что адекватная терапия статинами, как правило, приводит к улучшению состояния больного.

В лаборатории нейровизуализации ИМЧ РАН были прослежены результаты 3-месячной терапии статинами у больных ЦВЗ с выраженной ГЛП. В условиях ПЭТ с внутривенным введением воды, меченной по 15-кислороду, в этой группе больных (20 человек) изучался регионарный мозговой кровоток (РМК) до и после 3-месячной терапии статинами. Расчет РМК проводился в процентах по отношению к РМК мозгового ствола, который у этих больных оставался интактным и принимался за 100 %. Приводим таблицу данных о РМК в 6 церебральных зонах до и после лечения статинами (табл. 1).

Таблица 1. Динамика РМК у 20 больных ЦВЗ (усредненные показатели) интактного мозгового ствола в 6 мозговых зонах до и после 3-месячного курса лечения зокором

cvz7_1.jpg

* Достоверное отличие от исходного показателя.

Как видно из таблицы, в указанных церебральных зонах под влиянием зокора показатели РМК достоверно повысились. Что касается повышенного содержания в плазме крови ЛП (а), который у ряда больных ЦВЗ также бывает повышенным, то при этом рекомендуют давать ниацин (никотиновую кислоту или ее производные). При гипергомоцистеинемии больным атеросклерозом показан прием фолиевой кислоты.

Нормализация артериального давления

После исследования PROGRESS (2001), которое длилось 4 года и включало 6105 больных цереброваскулярным заболеванием с умеренной АГ (АД не превышало 180/100 мм рт. ст.), было установлено, что антигипертензивная терапия периндоприлом снижает относительный риск новых эпизодов нарушения мозгового кровообращения.

Еще недавно верхним пределом нормы считался уровень АД = 135/85 мм рт. ст. Сейчас этот уровень трактуется как повышенный. За норму в настоящее время принимается показатель АД, равный 125/80 мм рт. ст. и ниже. У большинства неврологов и кардиологов нет сомнений в том, что даже весьма умеренное повышение АД может быть фактором риска ТИА и МИ.

В настоящее время практическое применение для лечения артериальной гипертензии имеют многие лекарственные препараты с разным механизмом действия, так что выбрать наиболее адекватное средство или их комбинацию - задача не из легких. Для достижения целевого уровня АД очень часто действительно приходится использовать два или даже три лекарственных препарата. Для лечения больных ЦВЗ с АГ предпочтительно выбирать такие антигипертензивные средства, которые к тому же обладают церебропротективным действием. По данным A. Fournier (2004), F. Messerli и S. Chiadica (2007), бета-блокаторы (бисопролол), ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), например эналаприла, снижают АД, но их церебропротективный эффект очень мал (число МИ при терапии этими препаратами уменьшается по их данным неубедительно).

Более определенный церебропротективный эффект получен на фоне лечения диуретиками (гидрохлоротиазид, индапамид) и дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (амлодипин, норваск, тенокс). Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов -  верапамил и дилтиазем - используются в основном как антиаритмические средства, хотя тоже способны снижать АД.

Хорошее впечатление при лечении АГ у больных ЦВЗ, по мнению Ю. М. Позднякова (2007), производят блокаторы рецепторов ангиотензина II (эпросартан или теветен, лозартан). Их церебропротективный эффект объясняется довольно сложно. В исследовании MOSES (2005), в работе M. Weber (2006) показано, что активность ангиотензина II регулируется двумя типами рецепторов: АТ-1 и АТ-2. По-видимому, лозартан и ему подобные препараты не блокируют, а стимулируют рецепторы АТ-1, что ведет к сосудосуживающему эффекту магистральных артерий мозга, снимая тем самым переполнение кровью более дистальных сегментов артерий мозга. Блокирующее же действие лозартана и его аналогов распространяется только на рецепторы АТ-2, оказывая сосудорасширяющее влияние на церебральные артерии сравнительно мелкого калибра, к которым относятся и коллатерали. Сходным механизмом действия обладают и некоторые диуретики (индапамид ретард).

Благодаря описанному двойному механизму влияния на рецепторы ангиотензина II указанные препараты значительно снижают риск развития МИ. По данным крупного международного исследования PATS Collab. Group (1995), это снижение риска составляет 29 %.

В обзоре И. Е. Чазовой и Л. Г. Ратовой (2008), посвященном результатам исследования TRANSCEND, подытожено, что лечение больных артериальной гипертензией одним из блокаторов рецепторов ангиотензина - телмисартаном (80 мг/сут) в течение 5 лет эффективно предупреждало летальный исход от сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и МИ. Риск развития этих осложнений сокращался на 13 %.

Хорошее впечатление остается от терапии больных АГ эксфоржем - препаратом, в котором сочетаются блокатор ангиотензиновых рецепторов - валсартан и блокатор кальциевых каналов - амлодипин (комбинации по 80 - 160 мг валсартана и 5 - 10 мг амлодипина). Интересной и аргументированной представляется работа R. Smith (2010), в которой авторы продемонстрировали обратное развитие гипертрофии сосудистой стенки у больных АГ под влиянием блокатора рецепторов ангиотензина (олмесартана).

Через год от начала лечения этим препаратом путем миографического исследования подкожных резистивных артерий (в биоптатах) авторы доказали, что независимо от степени снижения АД, олмесартан возвращает сосудам их нормальную морфологию, ликвидируя патологическое ремоделирование, приобретенное за период АГ. В контрольной группе больных, получавших атенолол, показатель отношения толщины сосудистой стенки к диаметру просвета практически не изменился.

Единодушного мнения относительно защитного влияния ингибиторов АПФ на частоту МИ нет. Есть солидные работы, в которых показано, что и эти препараты обладают неплохим церебропротективным эффектом, например рамиприл (HOPE study investigators, 2000), периндоприл. В последней работе подробно анализируются результаты многоцентрового исследования PROGRESS (2003), в которое были включены больные с ТИА или МИ в предшествовавшие 5 лет, независимо от уровня АД и возраста. Терапия, основанная на периндоприле (при необходимости добавлялся индапамид), снижала риск повторных ОНМК у этих больных на 28 %.

Несомненный интерес представляют результаты исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial, 2008), которое продолжалось более 15 лет. Это многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование проводилось в 11 странах. Оригинальность данного исследования, прежде всего, заключается в том, что впервые в мире в него были включены лица с артериальной гипертензией старше 80 лет (3845 человек). Это были пациенты без деменции, не нуждавшиеся в постороннем уходе, с систолическим АД в пределах 160 - 199 мм рт. ст. и диастолическим АД менее 110 мм рт. ст.

Продолжительность жизни людей во многих странах, как известно, сейчас увеличилась, так что появляется все больше пациентов, перешагнувших 80-летний рубеж, т. е. необходимость помощи больным преклонного возраста становится все более актуальной. В начальном периоде исследования HYVET все гипотензивные препараты отменялись, после чего одной группе больных назначался арифон ретард (1,5 мг/сут), а второй группе - плацебо. Чтобы добиться целевого уровня АД (150/80 мм рт. ст.), больным первой группы при необходимости добавляли ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - периндоприл в дозе 2 - 4 мг/сут.


Прослеживание за состоянием пациентов в течение 4 лет показало, что в первой группе больных общая смертность упала на 21 %, смертность от сердечно-сосудистых осложнений снизилась на 27 %, риск всех инсультов уменьшился на 34 %, а риск фатальных МИ понизился на 39 %.

Еще одно тяжелое последствие мозгового инсульта - когнитивные нарушения, которые постепенно (через 1 год) развиваются приблизительно у 8 - 26 % таких больных. Через 5 лет доля больных с деменцией составляет уже 32 %. Причиной развития деменции у больных ЦВЗ могут служить как микроангиопатии (нарушения микроциркуляции при АГ), так и макроангиопатии (стенозирующий атеросклероз экстра-или интракраниальных артерий). Это бич осложненного цереброваскулярного заболевания, особенно в возрасте после 70 лет, приводящий к социальной дезадаптации многих больных с этой патологией. Исследование HYVET продемонстрировало, что нормализация АД у лиц преклонного возраста увеличивает продолжительность жизни пожилых людей и достоверно снижает у них риск МИ.

Надо подчеркнуть, что у пожилых лиц в основном приходится ориентироваться на систолическое АД, т. к. диастолическое АД снижается за счет гемодинамических особенностей, свойственных выраженному атеросклерозу аорты и других крупных артерий. Иначе говоря, у лиц после 60 лет нередко выявляется изолированная систолическая гипертензия. По данным обзорной статьи J. Staessen (2000), в Китае такая АГ встречается у 8 % лиц этого возраста. Активная антигипертензивная терапия снизила частоту всех МИ за 2 года у этих лиц на 38 %, общую смертность - на 39 %, а частоту смертельных инсультов - на 58 %.

Из других антигипертензивных препаратов надо назвать моксонидин (физиотенз), а также новый препарат - расилез (алискирен). Физиотенз - селективный агонист имидозолиновых рецепторов, который более всего показан больным с метаболическим синдромом и лицам с избыточной массой тела. Его механизм действия связан с подавлением повышенной активности симпатической нервной системы и отчасти - с торможением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Суточная доза физиотенза - 0,2-0,4 мг.

Расилез - прямой ингибитор ренина, поэтому прямо показан больным с артериальной гипертензией почечного генеза, но находит применение при любой стойкой АГ в дозировках 150 - 300 мг/день. В большинстве случаев, чтобы добиться стойкой нормализации АД, приходится комбинировать два, а то и три препарата. Однако при этом надо выбирать наиболее рациональные комбинации.

Практически к любому основному антигипертензивному препарату можно добавлять систематический прием диуретиков в малых дозах (гидрохлоротиазид или арифон), но в ряде случаев показано сочетание блокаторов рецепторов ангиотензина с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (амлодипин, норваск); допустима комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина. Если АГ сочетается с тенденцией к тахисистолии, то в качестве дополнительного препарата целесообразно добавить какой-либо из бета-адреноблокаторов (бисопролол или небиволол).

Профилактика тромбоза

«Если бы атеросклероз не осложнялся тромбозом, то с определенным допущением его можно было бы считать доброкачественным заболеванием». Одним из главных условий артериального тромбоза, как уже говорилось, является нестабильность атеросклеротической бляшки, ее ранимость, склонность к изъязвлению, разрыву, что, как правило, влечет за собой тромбообразование. Обычно дестабилизируются бляшки с большим липидным ядром и асептической воспалительной реакцией, которая сопровождается образованием протеолитических ферментов, разрушающих фиброзную капсулу бляшки.

Что касается других причин тромбозов, то в первую очередь надо указать на прокоагулянтный сдвиг со стороны свертывающей системы крови. В связи с этим, среди обязательных лекарственных средств профилактики тромбозов у больных с нарушениями мозгового кровообращения должны быть препараты антикоагулянтного ряда. В первом ряду подобных лекарственных средств находятся антиагреганты, т. е. аспирин (ацетилсалициловая кислота), тормозящий агрегацию тромбоцитов как одну из обязательных начальных фаз тромбообразования.

Поскольку в чистом виде аспирин способен вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, то для систематического применения его выпускают в виде капсул, покрытых защитной оболочкой, растворяющейся в кишечнике, и предлагают принимать в виде тромбо АССа, аспирина кардио или кардиомагнила в дозировках до 100 мг/сут. Об антиагрегационной эффективности этих препаратов аспирина можно судить по тесту на агрегацию тромбоцитов, но это достаточно сложный метод, который в обычных лабораториях не проводится.

Проверка протромбина крови как контроля эффективности лечения аспирином, которую нередко назначают больным многие врачи поликлинического звена, в этой ситуации смысла не имеет, т. к. аспирин никак не влияет на протромбин. Аспирин дозируют чисто эмпирически. Если у больного имеются противопоказания к назначению аспирина, можно рекомендовать дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг 2 - 3 раза в день. Более дорогим, но и более эффективным антиагрегантом является клопидогрель (плавикс) в дозе 75 мг/день.

В качестве аналога этим импортным препаратам можно рекомендовать отечественный препарат - ЗИЛТ. Эти лекарственные средства позволяют в большинстве случаев добиться положительной динамики со стороны сосудисто-тромбоцитарного компонента свертывающей системы крови, особенно при совместном применении с препаратами аспирина. Обычно такое интенсивное лечение антиагрегантами назначается больным, которые подверглись оперативному лечению на сосудах.

Некоторые врачи предпочитают назначать больным с угрозой тромбоза непрямые антикоагулянты, среди которых чаще всего используют антагонист витамина К варфарин, воздействующий на протромбин. Наилучший антикоагулянтный эффект варфарина достигается при поддержании уровня протробина крови в пределах 50 - 60 %. Но дозировать препарат нелегко, т. к. передозировка может привести к кровотечению, а недостаточное снижение протромбина не вызовет антикоагулянтного действия. Подбор дозы варфарина осуществляют до достижения целевых значений показателя МНО (международное нормализованное отношение), который желательно держать в пределах 2,0 - 3,0. В норме МНО должно быть около 1,0, что примерно соответствует содержанию протромбина, равному 100 %.

Недавно стало понятно, что скорость метаболизма варфарина зависит от особенностей генотипа, в частности от особенностей полиморфизма генов цитохрома. Иначе говоря, от скорости метаболизма варфарина в организме зависит и чувствительность к этому препарату, которая гораздо выше у тех индивидов, которые метаболизируют варфарин медленно, из-за чего легко может возникать передозировка. Прямые антикоагулянты (гепарин) при ЦВЗ обычно не используют из-за угрозы кровоизлияния.

Больным ЦВЗ с начавшимся острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, если их доставляют в специализированный стационар в первые часы острого эпизода, стремятся проводить тромболизис. Успешно проведенные мероприятия тромболитического характера предотвращают тяжелые последствия МИ и ограничивают зону поражения. Но это доступно только тем клиникам, которые хорошо освоили лекарственную методику тромболизиса и имеют наготове для этого все необходимое.

Мероприятия по борьбе с другими факторами риска ЦВЗ

Важнейшее значение для приостановки прогрессирования цереброваскулярного заболевания и профилактики осложнений имеет нормализация углеводного обмена, если есть признаки метаболического синдрома, гиперинсулинемии, скрытого или явного сахарного диабета. Помимо строгой диеты, в этих случаях приходится прибегать к противодиабетическим препаратам и консультации эндокринолога.

Что касается диеты, то наиболее эффективной большинством авторов признается критская средиземноморская диета. Она включает в себя растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами, зерновые продукты, всевозможные овощи и фрукты, богатые витаминами и антиоксидантами, морскую рыбу и другие морепродукты. По некоторым наблюдениям такая диета за 4 года снижает риск инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 60 %. Благодаря этой диете устраняется постпрандиальная гиперлипидемия и оксидативный стресс, которые во многом определяют течение атеросклероза и ЦВЗ.

В цитированной выше работе автор рекомендует полностью исключить из рациона желток яиц, резко сократить потребление сахара (даже в отсутствие сахарного диабета) и стремиться к обогащению диеты витаминами группы В, в частности фолиевой кислотой и витамином В12. Последнее касается главным образом тех лиц, у которых есть данные о повышенном уровне гомоцистеина в плазме крови. Не подлежит сомнению, что больным с ЦВЗ категорически запрещается курение и употребление крепких алкогольных напитков. Риск развития атеросклероза и ЦВЗ связан, как правило, с рядом факторов.

Таблица 2. Вероятный риск ИБС в зависимости от наличия трех ведущих риск-факторов

cvz7_2.jpg

В табл. 2 представлены 3 варианта разных сочетаний факторов риска, дающих одинаковую вероятность развития ИБС. Один резко выраженный подъем уровня ХС (при нормальном АД и отсутствии фактора курения), или одно высокое АД (при нормальном содержании ХС и отсутствии фактора курения), или умеренный подъем уровня ХС в сочетании с небольшим повышением АД и курением приводят к одной и той же частоте развития атеросклероза коронарных артерий. Большая часть популяции, по-видимому, относится к третьему варианту, при котором все 3 фактора выражены умеренно, но в совокупности они чаще всего вызывают заболевание (самый незаметный вариант).

В последние годы в лечение больных цереброваскулярным заболеванием все более активно внедряются сосудистые хирурги. Наиболее часто оперативному лечению подвергаются больные с субокклюзией или окклюзией сонных, реже позвоночных артерий. Таким больным проводится восстановление проходимости артерий путем эндартерэктомии с транслюминальной ангиопластикой или стентированием сосуда. В некоторых клиниках проводятся операции микроартериального краниоцеребрального шунтирования. Каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонных артерий у 70 % больных снижает риск смерти или МИ на 48 %.

Адекватное, грамотное, нередко коллегиальное ведение больного ЦВЗ - гарантия успешной вторичной профилактики новых осложнений. Можно приветствовать «партнерство мультидисциплинарных объединений» с образованием таких профессиональных организаций, как Европейское общество кардиологов (ESC), Европейское общество атеросклероза (EAS), Европейская инициатива по инсульту (EUSI) и др. (Материалы Европейского саммита по профилактике ССЗ, 2008).

Немалую роль в ликвидации последствий МИ играют правильно организованные реабилитационные мероприятия. Помимо лекарственного лечения, в том числе подключения метаболических и вазоактивных препаратов (актовегин, глиатилин, трентал), большое значение имеют занятия лечебной физкультурой, вначале под руководством методиста, а затем упорный самостоятельный систематический тренинг.

В ряде случаев патологический неврологический дефицит со временем может быть в известной мере преодолен. «Функцию одних поврежденных нервных клеток частично могут взять на себя соседние клетки», которые, по образному выражению Н. П. Бехтеревой, можно рассматривать как «переучившиеся нейроны». При постоянных тренировках с течением времени в мозге даже немолодого человека  формируются  новые  связи  и  образуются  новые нейроны.

Правильно построенная реабилитация больного, перенесшего МИ, вместе с рациональной лекарственной терапией способны вернуть часть больных с осложнениями ЦВЗ к активной жизни.

Особенности цереброваскулярного заболевания

За последние 15 - 20 лет медицина значительно обогатилась высокотехнологичными методами инструментального обследования, а также новыми эффективными лекарственными препаратами. Эти новации коснулись почти всех областей медицины, в частности неврологии, кардиологии, сосудистой хирургии и др.

Еще в недавнем прошлом неврологи начинали курировать больных ЦВЗ только с момента появления таких осложнений, как транзиторные ишемические атаки или МИ. Поэтому они сосредоточивались на выявлении очаговой неврологической симптоматики, симптоматическом лечении и реабилитации. Что касается первичной профилактики цереброваскулярного заболевания и его осложнений, то это большей частью оставалось вне поля зрения невролога. В настоящее время ситуация переменилась. Создались реальные условия не только для доклинической диагностики ЦВЗ и вторичной профилактики его осложнений, но и для первичной профилактики этого заболевания.

Углубились современные представления о патогенезе ЦВЗ, о значении мероприятий по борьбе с развитием атеросклероза и ДЛП, появились новые средства для лечения артериальной гипертензии, изменились представления о нормах липидного состава крови и нормальном уровне АД, сформировалось понятие о метаболическом синдроме и роли этого синдрома и сахарного диабета II в развитии ЦВЗ.

Все это обязывает не только неврологов и ангионеврологов, но многих врачей другого профиля (терапевтов, кардиологов, липидологов, эндокринологов, сосудистых хирургов) широко смотреть на больного с потенциальным цереброваскулярным заболеванием и либо самим постигать наиболее правильную тактику ведения подобных больных, либо действовать коллегиально, стремясь к тому, чтобы такой больной своевременно получил адекватную помощь. Иначе говоря, для успешного результата ведения больного ЦВЗ необходимо соединение усилий целого ряда врачей разных специальностей, в том числе специалистов по инструментальной диагностике методами УЗИ, МРТ, ПЭТ.

На доклиническом этапе заподозрить ЦВЗ может врач любого профиля, а первый реальный вклад в обоснование этого диагноза чаще всего вносит специалист по дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий. После того как ЦВЗ диагностировано, больной должен быть осмотрен ангионеврологом, но дальнейшее лечение, в зависимости от имеющихся факторов риска, целесообразно проводить у врача, наиболее компетентного в устранении ДЛП, АГ или нарушенной толерантности к глюкозе.

Прежде всего, у больного с начальной фазой цереброваскулярного заболевания необходимо оценить уровень его АД, особенности его липидного спектра крови, концентрацию глюкозы крови натощак, а также индекс массы тела и наличие наследственной отягощенности по ЦВЗ (МИ). При этом надо исходить из современных позиций, касающихся нормативов для АД и для липидных показателей. Так, например, сейчас появилось понятие «высокого нормального артериального давления», к которому относят его значения в пределах 125 - 135/82 - 89 мм рт. ст. То же относится к липидным показателям.

Если уровень плазменного ХС ЛПНП у пациента с начальными проявлениями атеросклероза сонных или позвоночных артерий колеблется в пределах 100 - 110 мг/дл или 2,2 - 2,8 ммоль/л, или содержание ТГ крови выше 135 мг/дл (1,5 ммоль/л), либо концентрация ХС ЛПВП ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин или ниже 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин, это уже требует коррекции. Те же самые показатели не будут считаться патологией только в том случае, если у данного пациента нет никаких признаков ЦВЗ или атеросклероза, а также нет других факторов риска этих заболеваний (курение сигарет, избыточная масса тела, сахарный диабет и др.). Иначе говоря, целевые показатели АД и уровня липидов крови при опасности ЦВЗ являются более жесткими, чем абстрактные показатели нормы для здорового человека.

Поскольку нет полного параллелизма между степенью стеноза магистральных артерий мозга, клиническими проявлениями и перфузией отдельных церебральных зон, желательно, чтобы больной с установленным диагнозом цереброваскулярное заболевание прошел не только дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, но и магнитно-резонансную ангиографию (чтобы оценить, есть ли поражения интрацеребральных сегментов мозговых артерий), а при наличии возможностей - и ПЭТ головного мозга с введением 15-О-воды, чтобы составить представление о перфузии мозга. В зависимости от результатов комплексного обследования может решаться вопрос о выборе тактики ведения больного, в частности вопрос о хирургическом вмешательстве на сосудах. Надо иметь в виду, что у больного ЦВЗ желательно повторять ДС брахиоцефальных артерий один раз в 1 - 2 года.

Еще один важный для больного вопрос - это вопрос о стабильности выявленных атеросклеротических бляшек. В определенной степени об этом можно судить по картине дуплексного сканирования (большие мягкие бляшки - свидетельство их нестабильности), а также по тесту определения высокочувствительного С-реактивного белка (повышение его концентрации - тревожный сигнал нестабильности). Нестабильные бляшки несут в себе угрозу эмболии в дистальные отделы сосудистого русла и опасность тромбоза с окклюзией сосудистого просвета. Если есть основания считать, что бляшки в сонных или позвоночных артериях имеют характер нестабильных, больному показано лечение у сосудистого хирурга.

В немалом числе случаев ЦВЗ связано с поражением мелких сосудов мозга, когда в основе заболевания лежит нарушение микроциркуляции. Часто это бывает результатом АГ из-за длительного повышения тонуса артериол и последующего ремоделирования мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения вещества мозга. У другой категории больных нарушения микроциркуляции развиваются в связи с гиперлипидемией, ухудшением реологии крови, увеличением ее вязкости, например, при эритремии или из-за прокоагулянтного сдвига. В таких случаях на первый план выступают мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией, с ГЛП, антикоагулянтная терапия.

Многим врачам необходимо пересмотреть свое отношение к лечению лиц пожилого и старческого возраста. В работах последнего времени показано, что активная борьба с АГ и дислипидемии у этой части больных приносит очень неплохие результаты, приводя к значительному снижению частоты МИ и деменции, ощутимо продлевая их жизнь.
Коллегиальные усилия врачей целого ряда специальностей, участвующих в диагностике и проведении лечебных мероприятий у больных ЦВЗ, не замедлят принести свои плоды и смогут заметно облегчить их судьбу.

Б.М. Липовецкий
Похожие статьи
 
Категории