Раздел медицины:
Нейрохирургия и неврология

Цереброваскулярная болезнь с позиций общей патологии

612 0
Нет сомнений в том, что цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) непосредственно связано с неврологической патологией. Между тем причины, лежащие в основе ЦВЗ, чаще всего лежат вне поля зрения неврологов.

Никто не станет спорить с тем, что основными факторами риска ЦВЗ являются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), ведущая к атеросклерозу, сахарный диабет II типа, метаболический синдром, однако эти больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, липидологами, эндокринологами. К неврологу больной попадает только тогда, когда появляются такие осложнения, как транзиторное нарушение мозгового кровообращения (ТНМК), мозговой инсульт (МИ), проявления сосудистой деменции.

А сколько таких примеров, когда больной сначала переносит гипертонический криз или инфаркт миокарда, а через 1-2 года у него развивается ишемический мозговой инсульт! Это свидетельствует о том, что факторы риска и сердечно-сосудистых заболеваний, и цереброваскулярные заболевания в основном одни и те же.

Терапевты, кардиологи, эндокринологи в большинстве случаев стремятся бороться с предшествующими ЦВЗ патологическими состояниями, ведущими к развитию сердечно-сосудистой патологии, поскольку многие люди сами обращаются к ним за помощью по поводу АГ, ДЛП, ожирения, сахарного диабета. Нередко подобные состояния выявляются при профилактических осмотрах и диспансеризации, после чего эти лица начинают систематическое лечение у терапевтов или кардиологов.

Неврологи же первичной профилактикой ЦВЗ обычно не занимаются. Что касается вторичной профилактики, т. е. предотвращения новых осложнений после первых клинических проявлений цереброваскулярного заболевания, то надо признать, что в вопросах лечения АГ, ДЛП, сахарного диабета, метаболического синдрома пальма первенства принадлежит не неврологам, а кардиологам, липидологам,эндокринологам.

Неврологи хорошо диагностируют уже имеющиеся нарушения со стороны ЦНС, умело курируют больных в острой фазе сосудистых нарушений, успешно проводят реабилитацию этих больных, но в вопросах первичной и вторичной профилактики ЦВЗ они должны действовать в тесном контакте с другими специалистами. Иначе говоря, больной с ЦВЗ должен курироваться несколькими врачами, усилия которых следовало бы координировать одному из них, лучше всех ориентирующемуся в вопросах общей патологии.

В сложном процессе диагностики (и лечения) сосудистой патологии мозга обязательно участвуют специалисты по инструментальной диагностике, осуществляющие дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. магнитно-резонансную томографию мозга. а в ряде случаев к лечению этих больных привлекают и сосудистых хирургов.

Таким образом, к больному цереброваскулярным заболеванием необходимо подходить с позиций общей патологии, привлекая для этого врачей разных специальностей. Благодаря этому можно наиболее полно совместить специализированную помощь с профилактикой. основанной на глубоком понимании патогенеза сосудистых поражений мозга.

На 2-м Российском Международном конгрессе в Санкт-Петербурге «Цереброваскулярная патология и инсульт» (октябрь, 2007) было подчеркнуто, что инсульт - «мультидисциплинарная проблема», в разрешении которой должны принимать активное участие не только неврологи, но и кардиологи, терапевты, сосудистые хирурги. Об этом же говорил профессор А. Н. Бритов в 2002 г.: «Цереброваскулярное заболевание и его осложнения - это не только неврологическая проблема, это реальная задача кардиологов». Еще в 1993 г. Н. В. Верещагин писали о том, что формируется новое направление нейронауки - кардионеврология.

Нельзя оспорить хорошо известный факт, что почва для возникновения цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) - дислипидемия, атеросклероз, артериальная гипертензия - состояния, которыми всегда занимались и продолжают заниматься кардиологи и терапевты. Действительно, латентное формирование сосудистых поражений мозга происходит в течение достаточно продолжительного периода времени, предшествующего клиническим проявлениям ЦВЗ. Неврологи же начинают заниматься этим заболеванием только тогда, когда наступают те или иные осложнения со стороны ЦНС.

Однако на этапе скрытого течения во многих случаях цереброваскулярное заболевание тоже может быть выявлено, если целенаправленно использовать инструментальные методы диагностики. Сейчас в связи с колоссальным прогрессом техники для этого открывается все больше возможностей.

Чаще всего для развития ЦВЗ необходимо несколько факторов риска, например, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ), курение сигарет, сахарный диабет II типа, прокоагулянтный сдвиг и др. Нередко эти факторы риска способствуют поражениям мозга при наличии таких врожденных аномалий, как гипоплазия одной из позвоночных артерий, незамкнутость виллизиева круга, поражения кранио-вертебрального отдела позвоночника. Исключать сосудистые поражения мозга надо и в случаях ишемической болезни сердца (ИБС) или атеросклероза другой локализации. Это касается и артериальной гипертензии.


Не последнее место среди факторов риска ЦВЗ занимает наследственное предрасположение, которое связано с генетически обусловленными нуклеотидными   полиморфизмами (изменениями в структуре некоторых генов). т.е. не со значимыми мутациями в так называемых главных генах, а с однонуклеотидными заменами в составе «второстепенных» полигенов. При наличии некоторых нуклеотидных полиморфизмов. особенно если их несколько. может сложиться наследственное предрасположение к сосудистым поражениям мозга. которое реализуется в присутствии определенных неблагоприятных факторов внешней среды.

В обзоре И. Ю. Торшина и О. А. Громовой (2008) приводится перечень из 105 генов, вовлеченных в патологию сердечнососудистых заболеваний или тесно связанных с ними состояний. например, с нарушениями в системе гемостаза или с некоторыми особенностями структуры сосудов. Имеются основания считать, что ишемические инсульты генетически гетерогенны, т. е. в каждом случае инсульта можно выделить свою комбинацию полигенов с нуклеотидными полиморфизмами.

Таким образом, задачи оценки патогенеза цереброваскулярного заболевания, первичной и вторичной профилактики его осложнений, приостановки прогрессирования процесса призваны решать вместе с неврологами кардиологи, терапевты, генетики, а в ряде случаев - эндокринологи, липидологи, сосудистые хирурги. Львиная доля успеха в диагностике ЦВЗ принадлежит специалистам в области инструментальных методов диагностики - УЗДГ и ДС, МРТ и МРА, ПЭТ. При этом огромную роль играет своевременное направление пациента на проведение наиболее доступного метода скрининга на ЦВЗ - ДС, что чаще всего зависит от инициативы терапевта или кардиолога, курирующих больных с АГ и атеросклерозом.

С полным правом можно считать, что залог успешной борьбы с цереброваскулярным заболеванием - коллегиальный (мультидисциплинарный) подход к этой проблеме, когда для ее решения прилагаются совместные усилия врачей разных специальностей, благодаря которым можно остановить это заболевание на начальном этапе, когда еще нет его серьезных осложнений.

Распространенность цереброваскулярного заболевания

В аналитическом обзоре данных Госкомстата, Минздрава и социального развития за 2005 г. приведены стандартизованные показатели смертности от болезней системы кровообращения в виде количества умерших на 100 тыс. населения. Согласно этим данным, в России в 2000 г. этот показатель равнялся 800,9, в том числе для ИБС - 376,2, для ЦВЗ - 299,7. Между тем, для Великобритании (как и для других стран Запада) два последних показателя значительно меньше - 181 и 74,4 (1995), для Германии - 151,2 и 78,3 (1995), для США - 157,6 и 48 (1994).

Статистика свидетельствует, что в России смертность от болезней системы кровообращения в период 1990 - 2000 гг. возросла, особенно у мужчин, в группе 30 - 34 лет - на 85 %, в группе 35 - 39 лет - на 63,1 %, в группе 40 - 44 лет - на 55 %. В возрасте до 50 лет цереброваскулярное заболевание в 3 раза чаще встречается у мужчин и протекает у них тяжелее (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения РФ», 2001).

В структуре смертности от болезней системы кровообращения сосудистые заболевания мозга занимают 2-е место, что составляет 39 % (Смертность населения РФ, 2006).

Количество ежегодных случаев мозгового инсульта (МИ) в России по данным государственного регистра на 2004 г. составило 450 тыс. В крупных городах России число МИ составляет 2,5 - 3,0 на 1000. В настоящее время в нашей стране нарушения мозгового кровообращения (НМК) выходят на одно из первых мест как причина летальных исходов и глубокой инвалидизации. По данным Национального регистра инсульта, 31 % больных, перенесших инсульт, для поддержания своей жизни в дальнейшем требуют посторонней помощи.

В 80 % здесь идет речь об ишемических мозговых инсультах (по данным M. Weber - в 88 %), из них 90 % составляют больные с поражением экстракраниальных сегментов церебральных артерий.

В течение первого месяца после МИ умирает 35 % больных, в течение года - 50 % (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, 2001). Одним словом, приведенная статистика весьма тревожна и требует максимальной мобилизации всех сил и возможностей для борьбы с ЦВЗ и его осложнениями.

Б.М. Липовецкий
Похожие статьи
 
Категории