Раздел медицины:
Нейрохирургия и неврология

Инструментальные методы диагностики цереброваскулярного заболевания

1278 0
За последние 10 - 15 лет достигнут большой прогресс в инструментальной диагностике цереброваскулярных поражений. Такие инструментальные методы, как дуплексное сканирование сосудов (ДС), магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и его сосудов - магнитно-резонансная ангиография (МРА), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) внесли и продолжают вносить огромный вклад в диагностику цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ). Остановимся на некоторых из них.

Дуплексное сканирование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов - дуплексное сканирование позволяет оценить состояние стенки сосуда (в первую очередь, сонных артерий), ее толщину, т. е. толщину комплекса интима-медиа (КИМ), неравномерность ее эхогенной структуры, наличие расслоений, бляшек, определить диаметр сосудистого просвета. Толщина КИМ в норме должна быть меньше 1 мм, а если она превышает этот предел, можно считать, что у пациента уже начались атеросклеротические изменения сосудов.

Сейчас этим критерием (толщиной КИМ) пользуются для диагностики атеросклероза не только сосудов мозга, но и сосудов другой локализации, поскольку сложилось представление, что раньше всего возникают характерные изменения в сонных артериях, а, значит, вероятность соответствующих изменений в аорте, коронарных артериях, артериях нижних конечностей (особенно при наличии клинической симптоматики) достаточно велика.

В работе Т. В. Балахоновой (2009) показано, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) молодого и среднего возраста (28 - 50 лет) толщина комплекса интима-медиа в общей сонной артерии была достоверно выше, чем в контрольной группе волонтеров (0,88 против 0,76). При этом атеросклеротические бляшки в сонной артерии у больных ИБС были найдены у 91,8 % обследованных, тогда как в контрольной группе лиц без клинических признаков атеросклероза бляшки в сонной артерии обнаружились только у 27,6 %.

Ультразвуковая допплерография позволяет проследить за ходом брахиоцефальных артерий, наличием извитостей, перегибов, гипоплазий, а также за характером и скоростью кровотока. В норме линейная скорость кровотока в средней части общей сонной артерии составляет 820 ± 12 мл/ мин. В группе больных, перенесших ишемический МИ, она снижена до 724 ± 14 мл/мин. Как известно, в норме кровоток должен быть ламинарным, тогда как при наличии препятствий он становится турбулентным, что явно указывает на гемодинамическую значимость имеющегося поражения.

Все же самым доказательным признаком атеросклеротического поражения сосуда является наличие бляшек. УЗИ позволяет определить не только их наличие, но величину, протяженность, структуру, степень стенозирования сосудистого просвета, а во многих случаях и их стабильность.

А. В. Покровский (2004) предлагает дифференцировать 4 степени стеноза: умеренный (сужение на 20 - 60 %), выраженный (60 - 80 %), критический (80 - 90 %), окклюзия. При этом автор считает, что показания к эндартерэктомии возникают при стенозе от 70 % и более. Однако степень стенозирования магистрального сосуда все же не является абсолютным критерием для определения показаний к оперативному вмешательству. Должны учитываться и другие факторы, в первую очередь, нестабильность бляшки и наличие тромбов на ее поверхности, а также степень компенсации имеющегося артериального стеноза.

Приводим картину дуплексного сканирования внутренней сонной артерии с большой рыхлой бляшкой, несколько суживающей просвет сосуда (рис. 1).

В левой части снимка бляшка обозначена стрелками, в правой части - виден ток крови по сосуду. Бляшка суживает просвет сосуда примерно на 40 %, но кровоток остается ламинарным. Вызывает тревогу рыхлый тромб на ее поверхности, который может стать источником эмболии.

Таким образом, для сонных и позвоночных артерий в их экстракраниальных сегментах ДС обладает хорошим диагностическим потенциалом, но оценка интракраниальных сегментов этих артерий и их дальнейших разветвлений менее доступна этому методу. Здесь на помощь ДС приходят МРА и МСКТ.

cvz1.jpg

Рисунок. 1. Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии (ВСА): большая бляшка с рыхлым тромбом и некоторым сужением сосуда: а - атеросклеротическая бляшка (указана стрелками); б - ламинарный кровоток по сосуду

Магнитно-резонансная томография и ангиография

МРТ головного мозга позволяет выявить очаги поражения в разных топографических структурах серого и белого вещества мозга и в определенной степени оценить остроту (давность) имеющихся изменений. Это могут быть свежие очаги инфаркта мозга на месте острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), очаги дистрофии, кисты, кистозно-глиозные изменения как след прежних, давно перенесенных нарушения мозгового кровообращения НМК.

В субклинической стадии ЦВЗ со стороны паренхимы мозга изменений может не быть, но если предусмотрена сосудистая программа МРТ - МРА (магнитно-резонансная ангиография), то она позволит составить представление об анатомии большинства крупных церебральных артерий.

При магнитно-резонансной ангиографии кровь служит естественным контрастом и дает возможность проследить за ходом и калибром относительно крупных мозговых сосудов в их интракраниальных сегментах. Таким образом, метод МРА не требует введения контраста и является неинвазивным в полном смысле слова.

Прежде чем привести оригинальные ангиограммы больных, дадим здесь картину сосудов основания мозга из атласа Л. И. Сандригайло (1978) (рис. 2).

Этот рисунок наглядно напоминает нормальный ход магистральных артериальных церебральных сосудов и соотносит их с анатомией структур основания мозга.

cvz2.jpg

Рисунок 2. Артерии основания мозга: 1 - продольная щель мозга (fissurae longitudinalis cerebri); 2 - обонятельный тракт (tr. olfactorius); 3 -зрительный нерв (n. opticus); 4 - зрительный перекрест (chiasma opticum); 5 - гипофиз (hypophysis); 6 - мост (pons); 7 - отводящий нерв (n. abducens); 8 - основная борозда (sulc. basilaris); 9 - пирамида (pyramis); 10 -мозжечок (cerebellum); 11 - спинной мозг (medulla spinalis); 12 - передняя срединная щель (fissura mediana ant.)

Рис. 2 демонстрирует нормальный замкнутый виллизиев круг, который образуется: обеими позвоночными артериями (они сливаются в основную или базилярную артерию); базилярная артерия далее делится на правую и левую задние мозговые артерии; мощные внутренние сонные артерии разделяются на крупную среднюю мозговую артерию и более узкую переднюю мозговую артерию; среднюю и заднюю мозговые артерии соединяют задние соединительные артерии; обе передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией, замыкая таким образом виллизиев круг.

При недостаточном потоке крови по какой-либо из этих артерий кровоток может направляться по соединительным артериям в любом направлении.

Приводим МРА (ангиограмму) сосудов основания мозга у больного с врожденной аномалией виллизиева круга (рис. 3). Подобные аномалии заключаются в отсутствии (агенезии, аплазии, гипоплазии) той или иной артерии и встречаются сравнительно часто. Это может играть существенную отрицательную роль при развитии такой патологии, как атеросклероз церебральных артерий. При стенозировании или окклюзии одной из магистральных мозговых артерий незамкнутость виллизиева круга резко затрудняет компенсаторные возможности коллатерального кровообращения.

cvz3.jpg

Рисунок 3. Ангиограмма сосудов основания мозга. Гипоплазия правой передней мозговой артерии (указано стрелкой)

На рис. 3 хорошо видна правая средняя мозговая артерия, стрелка указывает на гипоплазию проксимального сегмента правой передней мозговой артерии, которая частично наполняется за счет передней соединительной артерии. В данном случае эта соединительная артерия является ветвью левой внутренней сонной артерии (имеет место ее трифуркация).


Благодаря этому дистальный отдел правой передней мозговой артерии наполняется удовлетворительно и далее на всем протяжении идентифицируется почти как нормальный. Кроме того, на этом же снимке не контурируется правая задняя мозговая артерия - она также гипоплазирована. Кровоток в дистальном отделе этой артерии, по-видимому, осуществляется за счет анастомоза, отходящего от правой внутренней сонной артерии; в данной проекции дифференцируется лишь самый начальный отрезок этого анастомоза.

Наиболее часто встречаются гипоплазияоднойизпозвоночныхартерий или аплазия соединительных артерий виллизиева круга. Функциональная несостоятельность соединительных артерий виллизиева круга, глазного анастомоза грозит серьезными осложнениями при развитии стенозирующего атеросклероза церебральных сосудов определенной локализации.

cvz4.jpg

Рисунок 4. Ангиограмма сосудов основания мозга. Гипоплазия правой позвоночной артерии (указано стрелкой)

Приводим еще одну магнитнорезонансную ангиограмму (рис. 4), на которой видна гипоплазия правой позвоночной артерии (указана стрелкой). В этом случае мощно контурируется левая позвоночная артерия, так что базилярная артерия наполнена очень хорошо; под действием гемодинамических сил она даже изогнулась вправо. Обе ВСА хорошо наполнены, делятся на среднюю и переднюю ветви. Виллизиев круг замкнут. Данных по атеросклерозу мозговых сосудов нет.

Мультиспиральная компьютерная томография

В настоящее время в практику широко вошел еще один метод инструментального обследования - МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография, при которой используется йодосодержащий контраст (вводится внутривенно). Метод позволяет точно идентифицировать бляшки в магистральных сосудах и хорошо контрастирует сосуды более мелкого калибра.

cvz5.jpg

Рисунок 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма сосудов мозга (пояснение в тексте): RIGHT ACI - правая сонная артерия

На рис. 5 видна правая внутренняя сонная артерия с двумя обызвествленными бляшками и мягкой (по косвенным признакам) стенозирующей бляшкой, расположенной выше, с последующим постстенотическим расширением этой артерии. Правее участка с бляшками расположен верхний полюс щитовидной железы, левее артерии контрастируется широкая вена.

Правая внутренняя сонная артерия (ВСА) в своем верхнем отделе делает резкий изгиб - большую петлю. В центре снимка - подъязычная кость, вверху - нижняя челюсть. Две обызвествленные бляшки как бы выдаются за пределы контура внутренней сонной артерии. Сразу выше этих бляшек определяется сужение ствола ВСА. Сужение обусловлено бляшкой, которая не кальцинирована и потому отчетливо не видна. Это сужение, по-видимому, гемодинамически значимо, поскольку привело к постстенотическому расширению ствола артерии.

Метод мультиспиральной компьютерной томографии, как правило, используется перед проведением оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии (для более точной топографической оценки) или при необходимости проследить ход интракраниальных артерий 2-го и 3-го порядка.

Позитронно-эмиссионная томография

Как и метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга, полуколичественная оценка активности радиоизлучения по ПЭТ-изображению мозга после внутривенного введения воды, меченной по 15-кислороду, или дезоксиглюкозы, меченной по 18-фтору, позволяет составить представление о перфузии большинства мозговых структур. Для ПЭТ-исследования используют позитрон-излучающие короткоживущие радионуклиды. Данный метод дает возможность судить о гемодинамике и метаболизме мозгового вещества, позволяя составить структурно-функциональную карту мозга.

В обычной ситуации у здорового человека церебральные зоны с относительно обедненным кровоснабжением чередуются с участками гиперперфузии, что зависит от их функциональной нагрузки. Тесную связь между функциональной активностью отдельных церебральных зон и их перфузией, т. е. гетерогенность мозгового кровообращения, подметили еще в 1984 г. Ю. Е. Москаленко и В. А. Хилько. Доказательства этому были наглядно продемонстрированы в дальнейшем с помощью позитронно-эмиссионной томографии.

Данный метод использовали в условиях раздражения слухового или зрительного анализатора, что высвечивало активные селективные зоны мозга, отвечающие за обеспечение зрительных или акустических сигналов, внимания, речи и т. д. Соответственно этим зонам ПЭТ мозга позволяла увидеть избирательные очаги усиленного кровоснабжения определенных мозговых структур.

Усредненный мозговой кровоток составляет 60 мл/100 г/1 мин, но в норме он может колебаться от 50 до 75 мл/100 г/1 мин в зависимости от функционального состояния данной церебральной зоны. При проведении ПЭТ-исследования используется полуколичественная, относительная оценка перфузии мозга. Регионарный мозговой кровоток (РМК) сопоставляют с глобальным мозговым кровотоком (ГМК), а также сравнивают симметричные зоны интереса правого и левого полушарий. Критерием оценки РМК служит распределение радиофармацевтического препарата относительно среднего значения его активности на единицу объема мозга.

У больных с ЦВЗ, как правило, обнаруживаются зоны гипоперфузии (иногда и аперфузии) той или иной локализации. Позитронно-эмиссионная томография позволила нам выявить зоны локального снижения мозгового кровотока у 30 % больных церебральным атеросклерозом без очаговой неврологической симптоматики, т. е. в доклинический период цереброваскулярного заболевания.

Приводим пример ПЭТ-исследования у больного с ярким нарушением мозгового кровообращения, перенесшего повторные МИ, в сопоставлении с нормальной картиной ПЭТ-изображения у практически здорового человека.

cvz6.jpg

Рисунок 6. ПЭТ головного мозга: а - срез проекции мозга (на уровне таламуса) здорового человека; б - срез проекции мозга больного ЦВЗ

На рис. 6 представлены аксиальные проекции срезов головного мозга на уровне таламуса у двух пациентов: слева - срез проекции мозга здорового волонтера (контроль), справа - срез проекции мозга больного ЦВЗ, перенесшего повторные ОНМК. Позитронно-эмиссионная томография сделана после внутривенного введения обследуемым воды, меченной по 15-кислороду. Макроскопически в переднем отделе среза (на рисунке - это верхняя часть изображения) у больного преобладают зеленый оттенок и пятна темного цвета, т. е. определяются зоны с плохим кровоснабжением.

Для более точного анализа полученных изображений у здорового волонтера и у больного проведено сравнение четырех симметричных квадратных участков срезов с учтенной интенсивностью радиоизлучения, которая пропорциональна интенсивности перфузии. Участок позитронного излучения справа внизу в контрольном срезе (2539 нанакюри/см3) принят за 100 %. Три других очерченных участка на этом срезе (срезе волонтера) соотносятся с первым участком как 101: 103: 104 %. На изображении «среза» мозга у пациента интенсивность излучения, как видно, ниже. За 100 % принят участок с излучением, равным 1455 нанакюри/см3, в то время как три других участка соотносились с ним как 55: 85: 105 %.

Таким образом, показано, что у больного интенсивность позитронного излучения значительно ниже, чем у волонтера. Кроме того, оказалось, что у здорового человека все четыре очерченные зоны по интенсивности излучения одинаковы; у больного же одинаковая интенсивность излучения определяется лишь в задних отделах среза, тогда как спереди справа излучение составляет лишь 55 % по отношению к относительно интактной зоне, а в зоне спереди слева - 85 % (правая и левая стороны обозначены как R и L). Как указывалось, интенсивность излучения пропорциональна перфузии данной зоны. Стрелка указывает на таламус, на уровне которого сделаны срезы.

Б.М. Липовецкий
Похожие статьи
 
Категории