Раздел медицины:
Нейрохирургия и неврология

Факторы риска цереброваскулярной болезни

1376 0

Дислипидемия и атеросклероз

Как правило, фоном для развития ишемического инсульта являются атеросклероз и генетически детерминированные дислипидемии (ДЛП). Это могут быть гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ), их сочетание (ГХС + ГТГ) либо состояния, протекающие с избирательным снижением уровня антиатерогенных липопротеидов (липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП).

В этом случае концентрация общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) остается практически нормальной, так что гиперлипидемии (ГЛП) как таковой нет, но констатируется выраженный атерогенный сдвиг, который доказывается высоким коэффициентом атерогенности, т. е. отношением атерогенных липопротеидов (липопротеидов низкой и очень низкой плотности - ЛПНП и ЛПОНП) к антиатерогенным липопротеидам (липопротеины высокой плотности - ЛПВП).

Приведем здесь основные ориентиры нормального липидного спектра крови. За норму общего ХС принимают 180 - 200 мг/дл или 4,6 - 5,1 ммоль/л, его атерогенная фракция - ХС липопротеинов низкой плотности - в норме колеблется в пределах 100 - 120 мг/дл или (2,5 - 3,1 ммоль/л). Холестерин ЛПВП у мужчин обычно ниже, чем у женщин, т. е. у мужчин за норму принимают ХС ЛПВП не ниже 41 мг/дл (1,05 ммоль/л), у женщин - не ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/ л).

Содержание ТГ в крови может считаться нормальным, если оно не превышает 180 мг/дл (2 ммоль/л). Не следует относиться к этим нормативам, как к чему-то незыблемому. При наличии у больного клинических признаков атеросклероза или других факторов риска (курение, артериальная гипертония и др.) указанную норму надо пересматривать в сторону ужесточения. Особенно это касается уровня ХС ЛПНП, который в этих случаях надо поддерживать в пределах до 80 мг/дл (2,05 ммоль/л).

Необходимо подчеркнуть, что в случаях с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ниже 1 ммоль/л у мужчин), даже в отсутствие ГХС или ГТГ, угроза развития атеросклероза или его прогрессирования отнюдь не меньше, чем при высоком уровне ХС и ТГ. Помогает оценить ситуацию наличие атерогенного сдвига - коэффициента атерогенности по расчету, предложенному А.Н. Климовым (1987). Приводим этот расчет: разность между значениями общего ХС и холестерин ЛПВП делится на значение ХС ЛПВП. Если величина этого коэффициента превышает 3,5 ед., то атерогенный сдвиг очевиден. В  этих случаях должны быть предприняты самые энергичные меры по нормализации липидного состава крови.

Не только среди широких слоев населения, но даже среди врачей почти до конца ХХ в. было распространено убеждение, что атеросклероз - удел стариков. В настоящее время это представление подлежит пересмотру. Атеросклероз у мужчин начинает развиваться c 35 лет, у женщин - на 10 -15 лет позднее. В более молодом возрасте атеросклероз чаще локализуется в коронарных артериях, в среднем возрасте - в магистральных артериях мозга, что клинически проявляется дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), транзиторными ишемическими атаками (ТИА), ишемическими мозговыми инсультами (МИ).

Атеросклероз вначале локализуется в магистральных артериях, тогда как часто сочетающаяся с ним артериальная гипертония обычно приводит к поражениям более мелких артерий, нарушая микроциркуляцию. Клинически после ряда лет, в течение которых определялись АГ или атеросклероз, в возрасте после 60 лет, это может проявиться когнитивными нарушениями или деменцией - состоянием, близким к болезни Альцгеймера.

В подавляющем большинстве случаев в России фоном для развития цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) служит атеросклероз, самая частая причина которого - атерогенная дислипидемия.

Если гиперхолестеринемию (в меньшей мере, низкий уровень ХС ЛПВП) неврологи стали признавать фактором риска церебрального атеросклероза, то однозначного отношения к роли гипертриглицеридемии в развитии ЦВЗ нет. По нашим наблюдениям, атеросклеротическое поражение сосудов мозга развивается не только у больных с гиперхолестеринемией и у больных с избирательным снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, но и у больных с гипертриглицеридемией. Недавно в Копенгагенском популяционном исследовании были получены данные о том, что повышенный уровень триглицеридов натощак, а также постпрандиальная ГТГ должны считаться серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин.

Во второй половине ХХ в. выяснилось, что атерогенностью обладают не сами липопротеины низкой плотности, а их модифицированные формы, подвергшиеся перекисному окислению или другим превращениям. Эти соединения способствуют ангиоспазмам и вызывают прокоагулянтный сдвиг. Установлено, что чем больше в плазме крови ЛПНП-частиц, тем больше образуется окисленных и гликозилированных модификаций липопротеинов низкой плотности, запускающих процесс  атеросклероза  или  способствующих его прогрессированию.

Модифицированные липопротеины низкой плотности захватываются макрофагами артериальной стенки и формируют там атерогенную бляшку. Подвергшиеся указанным изменениям ЛПНП становятся аутоантигенами, инициируют аутоиммунный процесс, т. е. включают механизм воспаления, поддерживающий перманентное течение атеросклероза.

Из других, характерных для атеросклероза биохимических соединений, надо упомянуть о липопротеине (а) и гомоцистеине. Липопротеин (ЛП) (а) - ЛП (а) - состоит из ЛПНП-частицы, в которой апопротеин В-100 связан с особым апобелком - апо (а) при помощи дисульфидного «мостика». ЛП (а) может накапливаться в интиме сосудов (он тоже богат ХС). Структура липопротеина (а) гомологична плазмину, т. е. он обладает антифибринолитическими свойствами, способствуя прокоагулянтному сдвигу. Как выяснилось, концентрация ЛП (а) в плазме крови широко варьирует.

Увеличение его содержания до 60-70 мг / дл и более значительно повышает вероятность развития атеросклероза коронарных и мозговых артерий, в особенности же увеличивает риск ишемического инсульта. Содержание ЛП (а) генетически детерминировано, так что есть семьи, в которых близкие родственники имеют повышенный уровень липопротеина (а) и атеросклеротические поражения сосудов, возникающие в довольно молодом возрасте. Цитированные выше авторы подчеркивают, что повышенный уровень ЛП (а) - независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, не связанный с уровнем ХС крови.

Что касается гомоцистеина, то он является продуктом метаболизма метионина. При недостатке определенных ферментов, участвующих в обмене метионина, гомоцистеин образуется в избыточном количестве и вызывает целый ряд неблагоприятных воздействий: усиливает процессы перекисного окисления липидов, оказывает токсическое влияние на эндотелий сосудистой стенки, связывает оксид азота - основную сосудорасширяющую субстанцию, которая выделяется нормальным эндотелием. Высокий уровень гомоцистеина увеличивает риск тромбозов и способствует окислительному стрессу, повышенный уровень гомоцистеина в циркулирующей крови (выше 10 мкмоль/л) - независимый фактор риска «тромбоваскулярной болезни».

В первую очередь, это касается церебральных сосудов. Те же авторы указывают на когортные исследования, показавшие двукратное увеличение риска числа ишемических инсультов при условии гипергомоцистеинемии. Выявлены корреляции между гипергомоцистеинемией, с одной стороны, и когнитивными расстройствами по типу болезни Альцгеймера, с другой. Токсичность гомоцистеина авторы связывают с образованием свободных радикалов при его окислении, что способствует окислительному стрессу.

Гомоцистеин, как указывалось, способен связывать оксид азота, из-за чего значительно затрудняется вазодилатация. Среднее содержание гомоцистеина в плазме крови после 40 лет в норме колеблется в пределах 9 - 10 мкмоль/л. По наблюдениям некоторых неврологов, гипергомоцистеинемия - мощный риск-фактор ишемического МИ даже у детей.

Уровни ЛП (а) и гомоцистеина в плазме крови, как и липиды крови, генетически детерминированы, но содержание этих ингредиентов в плазме крови во многом зависит и от других факторов: особенностей питания, поступающих в организм витаминов, от эндокринного профиля человека и пр. Дефицит таких витаминов, как В6, фолиевая кислота, В12 - одна из причин повышенной концентрации гомоцистеина.

Артериальная гипертензия

Одним из наиболее частых факторов риска ЦВЗ является артериальная гипертензия (АГ), которая травмирует сосудистую стенку постоянным высоким тонусом, периодическими спазмами и гипертоническими кризами, что крайне отрицательно сказывается на мозговом кровообращении. АГ увеличивает риск возникновения МИ в 4 - 10 раз.

В норме эндотелий сосудистой стенки синтезирует простациклин и оксид азота, оказывающие тромболитический эффект и эффект периферической вазодилатации. При микротравматизации эндотелия в условиях АГ продукция указанных биологических регуляторов нарушается, легко возникает инфильтрация интимы окисленными липопротеидами, с чего и начинается развитие атеросклеротических отложений. Можно полагать, что даже небольшой атерогенный сдвиг в липидном спектре крови при наличии АГ приводит к быстрому образованию атеросклеротических бляшек.

Однако атеросклероз в первую очередь поражает крупные артерии, магистральные стволы, тогда как сама АГ особенно неблагоприятно отражается на артериях небольшого калибра, артериолах и микроциркуляции. Наступает гипертрофия мышечного слоя сосудистой стенки, идет процесс ее ремоделирования, нарушаются нормальные функционально-структурные соотношения в сосудах, увеличивается их резистивность, они становятся гораздо чувствительнее к вазоконстрикторным импульсам. Все это способствует прогрессированию сосудистых изменений и увеличивает вероятность осложнений АГ.

Наблюдения за больными АГ в течение 10 лет показали, что частота мозговых инсультов при этих состояниях в 6 раз превышает число острых эпизодов ишемической болезни сердца (ИБС). По данным H. Diener (2004), каждый год в мире регистрируется примерно 20 млн случаев мозговых инсультов, из них 25 % имеют фатальный исход.

Чаще всего результатом длительной АГ является дисциркуляторная энцефалопатия, которая при своем прогрессировании приводит к когнитивным нарушениям, а в последующем и к деменции. Характерными клиническими проявлениями АГ являются гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки (ТИА) и, как указывалось, МИ, в первую очередь, ишемические.

Не следует считать, что вред АГ всегда пропорционален уровню артериального давления (АД), хотя с этим не все могут согласиться. Известно, что даже умеренная АГ (в пределах 140/90 - 150/100 мм рт. ст.) у некоторых индивидов со временем может вызвать серьезные нарушения мозгового кровообращения. АД в норме не должно превышать 130/85 мм рт. ст., а для лиц моложе 40 лет - 120/ 80 -110/60 мм рт. ст. Иначе говоря, так называемая «мягкая гипертония» никого не должна успокаивать. С ней тоже необходимо бороться.

Особое внимание надо уделять диастолическому АД, которое в возрасте до 60 лет может служить надежным критерием тяжести АГ. Диастолическое АД менее лабильно, чем систолическое АД, и является лучшим ориентиром эффективности проводимого лечения. При уровне диастолического АД от 105 мм рт. ст. и выше угроза острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) значительно возрастает. По данным S. MacMahon (1990), у больных с диастолическим АД > 105 мм рт. ст. риск МИ в 10 раз больше, чем у лиц с уровнем диастолического АД < 76 мм рт. ст.

После 60 - 65 лет, если развивается распространенный атеросклероз аорты и ее крупных ветвей, диастолическое АД значительно снижается, и тогда его диагностическое значение как фактора риска мозгового инсульта утрачивается.

Остающаяся систолическая гипертензия, безусловно, также требует соответствующей коррекции.

Ряд исследователей придерживается традиционной точки зрения, согласно которой относительный риск МИ соответствует уровню АД. Вместе с тем, норма для АД становится все более жесткой. Появилось даже понятие «высокое нормальное АД» (АД выше 120/80 мм рт. ст.), которое тоже относят к факторам риска сердечнососудистых заболеваний.

В отсутствие гемодинамически значимых стенозов мозговых артерий наибольшая доля МИ связана с АГ, ввиду наступающего при этом снижения мозгового кровотока (МК) и последующего нарушения микроциркуляции. Как показало изучение микроциркуляции, у половины больных при АГ выявляется гиперемический тип ее нарушения, примерно у 40 % - спастический тип и только у 10 % обследованных с АГ найден нормоциркуляторный характер микроциркуляции.

Адекватная терапия АГ снижает риск фатального мозгового инсульта по данным некоторых авторов на 39 %. В известном исследовании PROGRESS (2001) нормализация АД (на фоне лечения ингибитором ангиотензин-превращающим ферментом (АПФ) периндоприлом) у больных цереброваскулярным заболеванием снизила риск повторного МИ на 28 %. Тяжесть АГ определяется не только уровнем АД, но и наличием поражения органов-мишеней, коими являются глазное дно, головной мозг и его сосуды, сердце, почки.

При АГ просвет церебральных сосудов на всех уровнях, в особенности же в артериолах, постоянно сужен как следствие повышения тонуса и структурного ремоделирования. Это нарушает способность сосудов к дилатации и затрудняет возможности коллатерального (компенсаторного) обеспечения мозговых структур адекватным кровотоком, если в этом возникает потребность.

Хотя в распоряжении врачей в настоящее время имеются мощные средства, снижающие АД, его быстрое снижение (например, со 180 - 200 мм рт. ст. до 100 - 110 мм рт. ст.) также таит опасность острой ишемии мозга. Иначе говоря, терапия АГ требует осторожности, т.е. тактики постепенной нормализации АД.

Значительно увеличивает темп развития атеросклероза курение сигарет. Об этом известно давно. Недаром во многих странах сейчас принят запрет на курение в общественных местах. Опасность курения умножается в случаях, когда у человека имеется несколько других факторов риска - АГ, атерогенная дислипидемия, сахарный диабет.

Избыточная масса тела, инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет

Такие факторы риска, как переедание, гиподинамия (малоподвижный образ жизни), избыточная масса тела, как правило, сопровождаются повышенной продукцией инсулина, что постепенно приводит к инсулинорезистентности и требует еще большей продукции инсулина. Порочный круг замыкается. Возникает сахарный диабет II типа со всеми вытекающими отсюда последствиями. Есть много доказательств тому, что гиперинсулинемия и сахарный диабет II типа значительно ускоряют развитие атеросклероза и осложняют его течение.

При сахарном диабете повышается содержание свободных радикалов, что влечет за собой образование гликозилированных липопротеинов низкой плотности, которые приобретают антигенные свойства, проникают в интиму сосудов, притягивают макрофаги и способствуют формированию атеросклеротических бляшек. Пагубное влияние гиперинсулинемии происходит и за счет повышенной продукции в этих условиях мелких плотных форм липопротеинов низкой плотности, а также липопротеина (а). Как известно, именно эти соединения чрезвычайно атерогенны. Между тем, имеются доказательства того, что даже при нормализации уровня сахара крови у больных сахарным диабетом атеросклероз продолжает развиваться усиленным темпом, если больному не назначены статины или фибраты.


Целый ряд работ указывает на то, что гиперинсулинемия, как правило, сопровождается низким уровнем антиатерогенных липопротеидов (ЛПВП), что тоже способствует прогрессированию атеросклероза.

На международном симпозиуме в Барселоне, который проходил в 2006 г., было подчеркнуто, что ключевым фактором риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете является диабетическая ДЛП, для которой характерны ГТГ, низкий уровень холестерина ЛПВП и композиционный сдвиг в составе ЛПНП. Там же было подтверждено, что сахарный диабет II типа приводит к потере «женского иммунитета» от сердечно-сосудистых заболеваний, который обычно наблюдается у женщин до 50 лет по сравнению с мужчинами.

Одним из контрольных критериев достаточной коррекции сахарного диабета является такой интегральный показатель, как гликированный гемоглобин. При эффективном контроле сахара крови содержание гликированного гемоглобина не должно превышать 7 %. Если гипергликемия у больного относительно невелика, а гликированный гемоглобин, который надо проверять каждые 3-4 мес., остается высоким, то говорить о компенсации сахарного диабета нельзя.

Как вытекает из вышеприведенных данных, сахарный диабет характеризуется не только гипергликемией, ему сопутствует атерогенная дислипидемия, прокоагулянтный сдвиг, а также активация симпато-адреналовой системы. Неудивительно, что в структуре смертности от сахарного диабета II типа главные места занимают инфаркт миокарда (54,7 %) и мозговой инсульт (29 %). К сахарному диабету как фактору риска атеросклероза тесно примыкает метаболический синдром.

Часто этот синдром, наряду с абдоминальным ожирением, предшествуют сахарному диабету. Для оценки степени избыточного веса часто используется индекс Кетле. Он рассчитывается путем деления массы тела (в кг) на рост в метрах, взятый в квадрате. Если этот индекс находится в пределах 25-29, это свидетельство избыточной массы тела; если индекс Кетле равен 30 и более - надо говорить об ожирении.

Комплекс перечисленных признаков крайне неблагоприятно влияет на прогноз и способствует быстрому прогрессированию сосудистых поражений. Недаром J. Caplan в 1989 г. обозначил этот синдром как «смертельный квартет», в который включил абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам и АГ.

При абдоминальном ожирении повышается количество адипоцитов, которые усиленно продуцируют провоспалительные цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухолей), в то же время секреция адипонектина падает, а именно он обладает противовоспалительным эффектом. Таким образом, при ожирении нарушается баланс между про- и противовоспалительными цитокинами в сторону преобладания провоспалительных цитокинов, поддерживающих хроническое воспаление. Иначе говоря, дефицит адипонектина, возникающий при ожирении, способствует активации воспалительного процесса в очагах атеросклероза, что способствует его прогрессированию.

По данным A. Wassink (2008), метаболический синдром встречается у 20 % практически здоровых лиц и у 45 % лиц с клиническими проявлениями атеросклероза. Под наблюдением цитированных авторов более 3 лет находилось 3196 больных метаболическим синдромом, из них за этот период инфаркт миокарда перенесли 6 % лиц, ишемический МИ - 3 %; количество больных, перенесших сочетанные сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт или летальный исход), составило 12%, или 373 человека. Авторы пришли к заключению, что метаболический синдром повышает риск повторных сосудистых эпизодов на 30 - 50 %.

Диагноз метаболического синдрома ставится на основании 3-5 следующих признаков: абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 100 см, у женщин > 85 см), повышенный уровень ТГ крови (более 1,7 ммоль/л), низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (у мужчин < 0,9, у женщин < 1,2 ммоль/л), повышение АД (систолическое АД > 130, диастолическое АД > 85 мм рт. ст.), повышенный уровень глюкозы крови натощак (более 6,1 ммоль/л).

Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром находятся между собой в тесной связке. В последнее время все большее значение в генезе инсулинорезистентности придается нарушению баланса между адипонектином и другими цитокинами адипоцитов.

Принято различать первичную и вторичную инсулинорезистентность (ИР). Первичная ИР генетически детерминирована и связана с наследуемыми однонуклеотидными заменами (полиморфизмами) в полигенах, принимающих участие в синтезе инсулина. Вторичная (симптоматическая) ИР возникает в связи со снижением чувствительности к инсулину, прежде всего из-за нарастания массы тела. Избыточная масса тела определяется ее индексом, который в этих случаях превышает 25 (например, при массе тела 78 кг и росте 1,75 м индекс Кетле равен: 78 кг/1,752 м = 26). Индекс Кетле в этом примере превышает норму, хотя и не достигает степени ожирения.

Инсулинорезистентность, как правило, сопровождается повышенным высвобождением неэстерифицированных жирных кислот из жировой ткани, что способствует усиленному синтезу липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), обогащенных триглицеридами и эстерифицированным ХС, при этом одновременно падает содержание в плазме крови ЛПВП. Так, при ИР возникает атерогенный сдвиг со стороны липидных фракций крови.

Сниженная чувствительность тканей к инсулину распространяется и на эндотелий сосудов. Это приводит к эндотелиальной дисфункции, в частности, к понижению продукции оксида азота - основного периферического вазодилататора.

По данным Фрамингемского исследования потомков, метаболический синдром чаще встречается, чем диабет, и является независимым фактором риска инсульта. Популяционный риск инсульта для одного метаболического синдрома составляет 19 %, тогда как для одного диабета этот риск равен 7 %.

Непременным спутником ИР и метаболического синдрома является слабо выраженное хроническое воспаление, которому сейчас придают ведущую роль в инициации распада атеросклеротической бляшки.

Роль генетических факторов при ЦВЗ

Уже давно было замечено, что в семьях больных, перенесших МИ, вероятность развития ЦВЗ у близких родственников значительно выше, чем в семьях, где это заболевание не встречалось.

Значение генетических факторов в генезе ишемического МИ было подчеркнуто в докладе В. И. Скворцовой и И. М. Шетовой (РГМИ, Москва), который был представлен на «Давиденковских чтениях» в сентябре 2011 г. в Санкт-Петербурге.

Генетики установили, что геном человека составляют около 6 млрд нуклеотидов, образующих примерно 25 тыс. генов. При построении в организме многочисленных нуклеотидных цепочек ДНК (как известно, ДНК состоит из азотистого основания, дезоксирибозы и аниона фосфорной кислоты) возможны отдельные ошибки, которые приводят к нуклеотидным полиморфизмам или мутациям. Однонуклеотидные (точечные) полиморфизмы, т. е. замены одного нуклеотида на другой (известно 4 вида нуклеотидов), встречаются довольно часто, но они далеко не всегда имеют следствием появление той или иной патологии. Несколько нуклеотидных полиморфизмов в так называемых второстепенных генах могут в своем сочетании вызвать предрасположение к тому или иному заболеванию.

Лишь в очень редких случаях комплекс ряда полиморфизмов во второстепенных генах становится непосредственной причиной какого-то патологического состояния. Если же полиморфизму подверглись несколько нуклеотидов (реже это связано с заменой одного нуклеотида) в той части цепочки ДНК, которая относится к локусу одного из «главных» генов (может наблюдаться выпадение группы нуклеотидов - делеция), образуется генетический дефект, проявляющийся моногенным заболеванием, например семейной ГХС, гемофилией и др.

В настоящее время появились научные центры, в которых проводится полногеномное генетическое сканирование пациентов (и здоровых лиц). Это открывает возможность суммарной оценки генетических полиморфизмов и мутаций у каждого индивида. Понятно, что такой скрининг - весьма дорогое и кропотливое исследование.

Так, в процессе подобного исследования в семьях больных, перенесших ишемический МИ, авторами доклада в комплексе с сотрудниками Институтов молекулярной генетики и молекулярной биологии в Москве были выявлены полиморфизмы генов, ответственных за экспрессию особого белка «р-53» - фактора апоптоза. Выяснилось, что белок «р-53» повышает чувствительность мозга к дефициту кровоснабжения и значительно увеличивает вероятность ишемического МИ и объем ишемического поражения.

Авторы упомянутого выше доклада сообщили, что уже установлены маркеры, позволяющие идентифицировать однонуклеотидные полиморфизмы в локусах 4, 12 и 15-й хромосом, отвечающих за продукцию белка, который увеличивает подверженность мозговой ткани ишемическому повреждению. Таким образом, если в будущем удастся подавить продукцию этого белка или найти его антагониста, появится еще один путь борьбы с ишемическими повреждениями мозга.

Нельзя не сказать, что некоторые патологи полагают, что при ЦВЗ надо определять и антириск-факторы. К таковым с некоторыми оговорками могут быть отнесены: хорошая физическая и «психологическая» форма человека, постоянный тренинг (как физического, так и психического статуса), хорошее образование, активная творческая работа, постоянное самосовершенствование, комфортные условия жизни, рациональное питание, умеренное потребление сухого красного вина и др.

Особенности атеросклеротических бляшек

Гемодинамически значимыми считают бляшки, стенозирующие просвет сосуда на 60 % и более. Следует заметить, что если врач получает заключение о том, что бляшки в брахиоцефальных сосудах его пациента не являются гемодинамически значимыми, он не должен успокаиваться. Во-первых, дуплексное сканирование больным с такими изменениями полагается делать ежегодно, т. к. за один год размер и характер бляшки может измениться. Кроме того, помимо фиксированного стеноза сосуда, бывают динамические сужения. Наслаиваясь друг на друга (к органическому компоненту добавляется функциональный), так называемые гемодинамически незначимые бляшки тоже могут создать критическую ситуацию.

Важнейшей характеристикой бляшки является ее стабильность, т. е. бывают бляшки, которые по своей величине могут считаться гемодинамически незначимыми, но если они нестабильны, их опасность не менее велика.

К функциональным компонентам, осложняющим фиксированный стеноз сосуда 2-3-го порядка, помимо спазма, надо отнести нарушение текучести крови, прокоагулянтный сдвиг, не говоря о нарушениях микроциркуляции в дистальных разветвлениях этого сосуда.

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными и нестабильными. Крайнюю тревогу должны вызывать нестабильные бляшки, для которых характерны рыхлость, изъязвление, а значит, опасность локального образования тромбов на их поверхности, отрыв фрагментов с угрозой эмболии в дистальные отделы сосудистого русла или массивный тромбоз сосуда в данном его отрезке.

Нестабильность чаще свойственна большим бляшкам, но полного параллелизма между размером бляшки и ее нестабильностью нет. R. Holdworth (1995) нашли, что гетерогенные (потенциально нестабильные) бляшки встречаются при сужениях диаметра сосуда до 30 % - в 4,5 %, при стенозах на 30 - 50 % - в 22 %, при сужениях сосудистого просвета на 50 - 80 % - в 60 %.

Прочность бляшечной капсулы зависит от многих причин, в том числе от того, продолжается ли инфильтрация липидов в бляшку, насколько активны протеазы моноцитов, проникающих в интиму при наличии свежих липидных отложений и т. д. В последнее время особое значение в развитии нестабильности бляшек придается воспалительным протеинам: высокочувствительному С-реактивному белку и липопротеин-ассоциированной фосфолипазе А2 (ЛПФ А2). Эти белки, особенно ЛПФ А2, обозначают как маркеры нестабильности бляшек. Специальное значение придается повышенной активности ЛПФ А2 в развитии ишемических инсультов.

Ю. И. Рагино (2011) дифференцируют три типа нестабильных бляшек: фиброатеромы с большим липидным ядром, воспалительно-эрозивный тип бляшек и некротический тип. При первом типе нестабильности на предыдущих этапах ее развития в бляшку инфильтрировалось большое количество липидов, образовалось большое липидное ядро, которое механическим давлением на покрышку привело к ее истончению, что создает угрозу разрыва бляшки. При втором типе нестабильности идет активное воспаление, которое сопровождается притягиванием в бляшку макрофагов, Т-лимфоцитов, локальной гибелью клеток эндотелия, образованием эрозии с последующим тромбообразованием. Третий тип нестабильности главным образом связан с дистрофическими изменениями и некрозами самой бляшечной капсулы.

Недавно предложен препарат - дараплатиб, который является антагонистом ЛПФ А2. От дараплатиба ожидают, что он окажется средством стабилизации бляшек и позволит уменьшить число тромбоэмболических осложнений при ЦВЗ. Однако это исследование еще не закончено, так что делать выводы, касающиеся эффективности этого препарата, преждевременно.

Почему так важно своевременное выявление нестабильных бляшек? Уже указывалось, что они являются основной причиной тромбозов магистральных артерий и эмболий в мозг. Подобные бляшки в сонных артериях в настоящее время надо считать показанием для срочной эндартерэктомии.

По данным патологоанатомов, ишемические инфаркты мозга у 84 % умерших вызваны атеросклеротическими стенозами и тромбозами, у 8 % их связывают с перегибами артерий, у 4 % - с тромбоэмболиями. Сейчас распространено мнение, что эмбологенный генез ишемических инсультов встречается значительно чаще. Их причиной могут быть не только фрагменты распадающихся бляшек и тромботических масс, но и эритроцитарные и тромбоцитарные агрегаты. Мы здесь не касаемся такой патологии со стороны сердца, как эндокардит или мерцательная аритмия, а также полицитемии, которые нередко осложняются тромбозами в сосудах мозга.

Б.М. Липовецкий
Похожие статьи
 
Категории