Раздел медицины:
Урология

Резекция короткой стриктуры перепончатой уретры

1947 0

Историческая справка

В 1932 году П. Д. Соловов впервые в мире выполнил резекцию перепончатой уретры с восстановлением ее непрерывности. После иссечения стриктуры мобилизованную губчатую уретру инвагинировали до центрального конца на свободных лигатурах, которые фиксировали к тканям передней брюшной стенки. Операция имела существенный недостаток — несовершенство сопоставления концов при невозможности их сшивания. Аналогичная техника с усовершенствованием была описана английским урологом Баденохом в 1949 году. В западной литературе операция носила имена Соловова— Баденоха.

Впервые анастомозирование резецированных отрезков «задней» уретры осуществил Э.А. Фракман в 1949 году, используя для этих целей специальную иглу. Широкое внедрение в клиническую практику этой операции с обоснованием ее методики и особенностей ведения послеоперационного периода принадлежит В. И. Русакову. В нашей стране в медицинской литературе наиболее часто эта операция описывается как «резекция уретры по Русакову».

Наиболее частой причиной, приводящей к возникновению стриктуры в этой зоне мочеиспускательного канала, является перелом костей таза с разрывом уретры. Протяженность первичных стриктур в этой зоне уретры, как правило, составляет 1-2 см. Парауретральные ткани в зоне стриктуры обычно представлены выраженными рубцовыми полями — следствие реорганизации гематомы.

Техника резекции перепончатого отдела уретры

Анестезия

  • Спинномозговая.
  • Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
  • Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).

Хирургический доступ и положение больного

  • Положение больного на операционном столе — литотомическое.
  • Техника операции предполагает два разреза:

- разрез на передней брюшной стенке — цистотомия;
- разрез на промежности.

Этапы операции

1. Стандартная внебрюшинная цистотомия.

При наличии ранее произведенной цистостомы и доказанном отсутствии патологии в мочевом пузыре (камни, опухоли и т.д.) допускается введение бужа №22-25 Ch через свищ в шейку мочевого пузыря и ненасильственное его продвижение по уретре до проксимальной зоны стриктуры.

2. Интраоперационная диагностика:

  • визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки;
  • инструментальная диагностика — используя буж № 16-18 Ch, введенный в губчатую уретру, и буж № 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, локализуют зону поражения уретры, применяя пальпацию тканей промежности. Конец центрального бужа не пальпируется через ткани промежности, но толчкообразные движения бужа передаются через ткани промежности и ощущаются пальцами хирурга. Конец периферического бужа также не пальпируется, так как упирается в зону мочеполовой диафрагмы. Если конец периферического бужа удается пальпировать, значит, стриктура распространяется и на бульбозный отдел.

3. Мобилизация уретры:

  • срединный вертикальный разрез кожи промежности (длиною до 8 см от мошоночно-промежностного соединения книзу), достаточный для свободной мобилизации бульбуса;
  • рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и далее вновь клетчатки до бульбокавернозных мышц;
  • рассечение по срединному шву бульбокавернозных мышц до уретры;
  • отделение преимущественно тупым и острым путем бульбокавернозных мышц от адвентиции бульбозной уретры по ее вентральной и боковым стенкам, т.е. на всем протяжении;
  • мобилизация дорсальной стенки уретры от кавернозных тел и межкрурального промежутка путем рассечения глубокой фасции и разделения тканей острым путем на протяжении 4-5 см;
  • полная (циркулярная) мобилизация проксимальной трети бульбуса путем рассечения луковично-анальной связки на 6 часах уретры (рис. 43);


stryr43.jpg

Рисунок 43. Бульбозная уретра мобилизованна и взята на держалку. Пересечение луковично-анальной связки

  • пересечение уретры максимально близко к плоскости мочеполовой диафрагмы, ориентируясь на конец периферического бужа, где локализуется дистальная зона стриктуры (рис. 44).


stryr44.jpg

Рисунок 44. Уретра пересечена на уровне стриктуры. Мобилизация дистального конца уретры

4. Иссечение стриктуры:

  • полностью иссекают рубцовые ткани с бульбозной уретры до ее нормального просвета и кровоточащего губчатого тела;
  • отодвигают и удерживают губчатую уретру в верхнем углу промежностной раны с целью максимальной визуализации мочеполовой диафрагмы (рис. 45);


stryr45.jpg

Рисунок 45. Бульбозная уретра отведена в верхний угол промежностной раны. Буж, введенный в простатическую уретру, упирается в стриктуру уретры и выпячивает ее в промежность

  • поддавливая, но не перфорируя перепончатую стриктурную уретру в рану с помощью центрального бужа, пытаются прощупать кончик бужа. Двигая им вверх и вниз, вправо и влево, определяют границы надстриктурной уретры;
  • иссекают последовательно рубцы, включающие элементы уретры и парауретральных тканей, ориентируясь на кончик бужа путем его периодической пальпации до его визуализации (рис. 46 А);
  • продолжают иссечение рубцов с ориентацией на центральный буж (№ 22-24Ch) до четкой визуализации стенок центральной уретры со слизистой оболочкой по всей окружности (рис. 46 Б);


stryr46.jpg

Рисунок 46. Последовательное иссечение стриктуры и начало анастомазирования уретры. Рассечение тканей стриктуры на буже (А), иссечение рубцовых уретральных и парауретральных тканей (Б) и прошивание проксимального конца уретры шестью нитями (В)

  • следует добиться хорошо растяжимого бужом просвета уретры;
  • оценка протяженности дефекта уретры;
  • пробное сопоставление концов центрального и периферического отрезков уретры с определением степени натяжения тканей, которого не бывает при короткой стриктуре;
  • при необходимости выполнение спатуляции периферического отрезка уретры на протяжении до 1,0 см по вентральной полуокружности.

Это действие увеличивает длину окружности анастомоза и, тем самым, величину просвета уретры, но нисколько не снижает натяжение тканей в зоне анастомоза.

5. Анастомозирование уретры:

  • прошивание центрального конца уретры на 12-10-2-6-8-4 часах условного циферблата (рис. 46 В);
  • последовательность наложения швов не имеет значения;
  • используемая нить: монолитная и абсорбируемая 3/0 или 4/0 (биосин, монокрил);
  • прошивание стенок уретры проводится через всю их толщину, отступая от среза уретры на 1,5-2 мм, с расстоянием между швами около 3-4 мм;
  • прошивание дорсальной полуокружности периферического отрезка уретры нитями, наложенными на центральный отрезок. Прошивание осуществляют таким образом, чтобы последующее завязывание узлов происходило со стороны адвентиции уретры (рис. 47);


stryr47.jpg

Рисунок 47. Схема проведения нитей через проксимальный и дистальный концы уретры

  • последовательность наложения швов на периферическую уретру: 12-10-2 часов;
  • проведение катетера Фолея № 16-18 по уретре в мочевой пузырь. Размер катетера должен быть на 4 единицы меньше просвета уретры;
  • прошивание вентральной полуокружности периферической уретры нитями, наложенными на центральный отрезок (на катетере);
  • последовательность наложения швов: 4->8->6 часов;
  • формирование анастомоза путем завязывания лигатур (рис. 48);


stryr48.jpg

Рисунок 48. Схема завязывания нитей при формировании анастомоза

  • последовательность завязывания нитей: 12->10->2->8->4->6 часов;
  • контроль гемостаза.

6. Закрытие раны промежности:

  • установка резинового выпускника в область анастомоза;
  • ушивание поверх уретры бульбокавернозных мышц отдельными нитями полисорба или викрила 4/0;
  • ушивание непрерывным швом (полисорб, викрил 4/0) поверхностной промежностной фасции вплоть до выпускника;
  • шов кожной раны отдельными нитями 3/0 до соприкосновения краев;
  • герметичная повязка.

7. Ушивание мочевого пузыря и передней брюшной стенки:

  • устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
  • ушивают герметично рану мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера;
  • контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
  • накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости;
  • ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки (но не мышцы) непрерывным швом ПДС 2/0 до катетера;
  • шов кожи — стандартно.

Использование специального хирургического инструментария для наложения швов на центральный отрезок уретры

Вариант I. Наложение швов с помощью игл Склифосовского—Русакова (рис. 50).

stryr50.jpg

Рисунок 50. Иглы Склифосовского-Русакова для прошивания проксимального конца уретры

Вариант 2. (по F. Schreiter, В. Schoenberg, R. Olianas, 1995) — наложение швов при разведении раны уретры специальным расширителем (рис. 51, 52).

stryr51.jpg

Рисунок 51. Расширитель раны уретры (А), введенный в ее проксимальный конец (Б)

stryr52.jpg

Рисунок 52. Техника прошивания проксимальной уретры: А — измененный профиль иглы; В, С, D, Е — последовательность действий

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории