Раздел медицины:
Урология

Резекция короткой стриктуры бульбозной уретры

1786 0

Историческая справка

В разработку техники операции внесли большой вклад отечественные урологи. Э.Э. Клином в конце XIX столетия была предложена методика резекции губчатой уретры с наложением анастомоза «конец в конец». Широкое клиническое использование с описанием деталей операции принадлежит Б. Н. Хольцову (1908). G. Marion впервые выполнил и описал эту операцию (1914) во Франции. В России в медицинской литературе наиболее часто встречается ее упоминание как «операция Хольцова».

Наиболее частыми причинами возникновения стриктур уретры этой локализации являются прямое тупое травматическое воздействие на зону промежности и инвазивные манипуляции на уретре — катетеризация, эндоскопия, инстилляция лекарств и т.д. Протяженность первичных стриктур этой зоны уретры, как правило, не превышает 1,5-2 см.

Техника резекции бульбозного отдела уретры

Анестезия

  • Спинномозговая.
  • Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
  • Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).

Хирургический доступ и положение больного

  • Положение больного на операционном столе — литотомическое.
  • Техника операции предполагает два разреза:

- разрез  на передней брюшной стенке — цистотомия;
- разрез на промежности.

Этапы операции

1. Стандартная внебрюшинная цистотомия.

При наличии ранее произведенной цистостомы и доказанном отсутствии патологии в мочевом пузыре (камни, опухоли и т.д.) допускается введение бужа №22-25 Ch через свищ в шейку мочевого пузыря и ненасильственное его продвижение по уретре до проксимальной зоны стриктуры.

2. Интраоперационная диагностика:

  • визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки;
  • инструментальная диагностика: используя буж № 16-18 Ch, введенный в губчатую уретру, и буж 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, локализуют зону поражения уретры путем пальпации через ткани промежности.

3. Мобилизация уретры:

  • срединный вертикальный разрез кожи промежности (длиною 5-6 см от мошоночно-промежностного соединения книзу). Срединная часть доступа должна соответствовать зоне стриктуры, локализованной бужами (рис. 34);

stryr34.jpg

Рисунок 34. Линейный разрез на промежности

  • рассечение подкожной клетчатки поверхностной фасции и далее вновь клетчатки до бульбокавернозных мышц (рис. 35);


stryr35.jpg

Рисунок 35. Ткани промежности рассечены до бульбокавернозных мышц

  • рассечение по срединному шву бульбокавернозных мышц до уретры (рис. 36);


stryr36.jpg

Рисунок 36. Рассечение бульбокавернозных мышц

  • отделение преимущественно тупым и острым путем бульбокавернозных мышц от адвентиции губчатого тела уретры по ее вентральной и боковым стенкам;
  • пальпация бужей в бульбозном отделе уретры с визуальной оценкой сегмента стриктуры;
  • мобилизация уретры от кавернозных тел в области конца периферического бужа путем рассечения глубокой фасции и разделение тканей частично острым и тупым путем на протяжении 1,5-2 см;
  • отделение острым путем стриктурного сегмента уретры по дорсальной поверхности в проксимальном направлении от тканей межкрурального промежутка (рис. 37);


stryr37.jpg

Рисунок 37. Отделение уретры по дорсальной поверхности от белочной оболочки кавернозных тел

  • мобилизация предстриктурного сегмента (зона центрального бужа) на протяжении 0,5-1 см со всех сторон.

4. Иссечение стриктуры:

  • поперечное рассечение стриктуры и отсечение стриктурных участков с обоих концов уретры до ее нормальных просветов (рис. 38);


stryr38.jpg

Рисунок 38. Границы резекции мобилизованной уретры


  • оценка протяженности дефекта уретры;
  • сопоставление концов уретры с определением ишемии губчатого тела при натяжении тканей;
  • при необходимости — дополнительная мобилизация концов уретры для предупреждения ишемии тканей в зоне анастомоза. Ишемия определяется побледнением губчатого тела (нормальный цвет — цвет венозной крови);
  • спатуляция концов уретры, т.е. продольное рассечение обоих концов уретры на 1,0 см. К примеру, рассечение проксимального конца по вентральной стенке, а дистального — по дорсальной (рис. 39).


stryr39.jpg

Рисунок 39. Спатуляция дистального и проксимального концовуретры

Следует понимать, что это действие увеличивает длину окружности анастомоза и, тем самым, величину просвета уретры, нисколько не снижая при этом натяжение тканей в зоне анастомоза.

5. Анастомозирование уретры:

  • сшивание дорсальных полуокружностей концов уретры на 12 часах, затем на 10 и 2 часах монолитными и абсорбируемыми нитями 3/0 или 4/0 (биосин, монокрил) с завязыванием узлов со стороны адвентиции уретры (рис. 40);


stryr40.jpg

Рисунок 40. Наложение узловых швов на дорсальную полуокружность уретры

  • проведение катетера Фолея № 16-18 по уретре в мочевой пузырь. Размер катетера должен быть на 4 единицы меньше просвета уретры;
  • сшивание боковых стенок и вентральной полуокружности концов уретры 3-6 нитями в зависимости от длины периметра анастомоза;
  • прошивание стенок уретры проводится через всю их толщину, отступая от среза уретры на 1,5-2 мм, с расстоянием между швами около 3 мм (рис. 41);


stryr41.jpg

Рисунок 41. Завершение уретрального анастомоза

  • дополнительная герметизация бульбуса поверхностными швами за его адвентицию при необходимости.

6. Закрытие раны промежности:

  • установка резинового выпускника в область анастомоза;
  • ушивание поверх уретры бульбокавернозных мышц отдельными нитями полисорба или викрила 4/0;
  • ушивание непрерывным швом (полисорб, викрил 4/0) поверхностной промежностной фасции вплоть до выпускника;
  • шов кожной раны отдельными нитями 3/0 до соприкосновения краев;
  • герметичная повязка.

7. Ушивание мочевого пузыря и передней брюшной стенки:

  • устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
  • рану мочевого пузыря ушивают герметично однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера;
  • контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
  • накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости;
  • ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки (но не мышцы) непрерывным швом ПДС 2/0 до катетера;
  • шов кожи — стандартно.

Особенности послеоперационного периода

  • наркотические или ненаркотические аналгетики в течение 1-2 суток;
  • капельная перфузия мочевого пузыря раствором антисептика хлоргекседин через цистостомический дренаж и уретральный катетер в течение 1 суток;
  • этиотропная антибактериальная терапия с учетом бактериологического исследования мочи до операции, функционального состояния печени, почек и общего физического статуса пациента в/в или в/м и длительностью 5-7 дней с последующим приемом антибиотика перорально до стерилизации мочи;
  • активный двигательный режим со 2-х суток;
  • прием жидкой пищи на 2-е сутки, с третьих суток — обычное питание;
  • удаление выпускников из раны на 1-2-е сутки;
  • снятие кожных швов на промежности на 6-7-е сутки; на передней брюшной стенке — 9-10-е сутки после операции;
  • удаление уретрального катетера через 1 сутки и затем цистостомического катетера на 9-10-е сутки или
  • удаление цистостомического катетера на 7-8-е сутки, а уретрального катетера на 9-10-е сутки после операции.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории