Раздел медицины:
Урология

Резекция длинной стриктуры перепончато-простатического отдела уретры с формированием цистоуретроанастомоза

1637 0
Наиболее сложное в техническом отношении оперативное вмешательство из раздела радикальной хирургии стриктур уретры, где осуществляется анастомоз «конец в конец». Как правило, операция выполняется после безуспешного хирургического лечения стриктуры бульбозного, бульбозно-перепончатого или перепончато-простатического отделов уретры и при развитии рецидива заболевания, а также при возникновении осложнения в виде стриктуры после хирургического лечения заболеваний простаты (трансуретральная резекция - ТУР простаты или аденомэктомия).

Стриктуры такого генеза и локализации, как правило, являются протяженными (> 3 см). Эффективность операции, особенно в тех случаях, где протяженность стриктуры превышает 5-6 см, напрямую связана с индивидуальными анатомоантропометрическими размерами полового члена, что обусловливает длину губчатой уретры.

Возможные дооперационно прогнозируемые осложнения, характерные для данной техники операций:

  • операция цистоуретроанастомоза сопряжена с высоким риском инконтиненции в послеоперационном периоде (25-30%) в связи с дооперационным поражением сфинктера уретры;
  • во время операции возможно кровотечение из перипростатического венозного сплетения;
  • расширенная резекция уретры с анастомозом приводит к тому или иному укорочению полового члена, что, бесспорно, оказывает влияние на качество жизни пациента после операции, как в социальном, так и в психологическом аспектах.

Техника резекции

Анестезия

  • Спинномозговая.
  • Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
  • Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).

Хирургический доступ и положение больного

  • Положение больного на операционном столе — литотомическое.
  • Техника операции предполагает два разреза:

- разрез на передней брюшной стенке — цистотомия;
- разрез на промежности.

Этапы операции

1. Стандартная внебрюшинная цистотомия.

Характер патологии и причины, которые ее вызвали, как правило, определяют наличие у больных на момент выполнения пластической операции цистостомы. Тем не менее операцию следует начать с выполнения рецистотомии, что необходимо для обеспечения достаточного обзора полости мочевого пузыря и его шейки, оценки ее состояния и возможности свободного выполнения необходимых диагностических и хирургических манипуляций, которые могут быть необходимы на последующих этапах операции.

2. Интраоперационная диагностика:

  • визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки, при этом может быть установлена ее полная облитерация, небольшое углубление или ложный ход и т.д.;
  • инструментальная диагностика: используя буж №22-24 Ch, который вводят в шейку, определяют проксимальную зону поражения уретры;
  • дистальным бужом № 18-20 Ch, введенным в губчатую уретру, локализуют дистальную границу поражения уретры, применяя пальпацию тканей промежности. Конец центрального бужа, если его удалось ввести в шейку, как правило, не пальпируется через ткани промежности. Периферический буж также не пальпируется, упираясь в зону облитерации на уровне мочеполовой диафрагмы. Если его конец все же удается пальпировать через промежность, это означает, что стриктура распространяется и на бульбозный отдел;
  • ориентируясь на локализацию проксимального и дистального бужей, уже на данном этапе операции можно судить о протяженности поражения.

3. Мобилизация дистальной уретры:

  • срединный вертикальный разрез кожи промежности (длиною до 8 см от мошоночно-промежностного соединения книзу), достаточный для свободной мобилизации бульбуса;
  • рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и далее вновь клетчатки до бульбокавернозных мышц;
  • рассечение по срединному шву бульбокавернозных мышц до адвентиции уретры;
  • отделение преимущественно тупым, а также острым путем бульбокавернозных мышц от адвентиции бульбозной уретры, по ее вентральной и боковым стенкам;
  • мобилизация дорсальной стенки уретры от кавернозных тел и межкрурального промежутка путем рассечения глубокой фасции и разделения тканей острым путем на
  • протяжении 4-5 см;
  • полная (циркулярная) мобилизация проксимальной трети бульбуса путем рассечения луковично-анальной связки на 6 часах, при условии, что бульбус остался сохранным во время предыдущих операций;
  • пересечение уретры максимально близко к плоскости мочеполовой диафрагмы, ориентируясь на конец периферического бужа, где располагается дистальная граница облитерации.

4. Иссечение облитерированной уретры:

  • при наличии рубцов на уровне бульбозного отдела их полностью иссекают до нормального просвета уретры и кровоточивости губчатого тела;
  • удерживают пересеченную бульбозную уретру в верхнем углу промежностной раны с помощью ранорасширителя;
  • через шейку пузыря бужом №22-24 Ch поддавливают, но не перфорируют ткани облитерированной уретры, максимально выпячивая их в сторону промежностной раны;
  • прощупывая через ткани кончик центрального бужа, что, правда, не всегда удается, определяют направление последующего иссечения рубцов;
  • последовательно иссекают рубцы, включающие и элементы уретры, и парауретральных тканей, ориентируясь на пальпацию проксимального бужа;
  • создают тканевой туннель до полной визуализации проксимального бужа и свободного его прохождения в промежностную рану;
  • для иссечения рубцов используют зажимы Кохера, Микулича или Алиса, тонкий остроконечный скальпель и ножницы Метценбаума. Этап формирования туннеля сопряжен с риском развития венозного кровотечения, а также повреждения передней стенки прямой кишки.
  • иссечение рубцов продолжают до четкой визуализации стенок шейки мочевого пузыря со слизистой оболочкой по всей окружности, которая, как правило, представляется значительно широким, зияющим отверстием;
  • оценка протяженности дефекта уретры;
  • пробное сопоставление дистального конца уретры с шейкой мочевого пузыря и определение степени натяжения тканей, которое всегда в той или иной степени присутствует из-за протяженности дефекта уретры;
  • для уменьшения натяжения тканей выполняется дополнительная мобилизация губчатой уретры от кавернозных тел и межкрурального промежутка путем рассечения глубокой фасции и разделения тканей острым путем в дистальном направлении;
  • при необходимости натяжение тканей может быть минимизировано за счет частичного укорочения кавернозных тел полового члена путем наложения на каждое тело 1-2 продольных швов с гофрированием 2-4 см каждого из кавернозных тел после затягивания нитей (Монокрил 3/0);
  • выполнение спатуляции дистального конца уретры на протяжении до 1,0-1,5 см по вентральной полуокружности, чтобы соизмерить просветы шейки мочевого пузыря и уретры.

5. Формирование цистоуретроанастомоза:

Качественное наложение швов на шейку мочевого пузыря со стороны промежностной раны, как и со стороны просвета мочевого пузыря, с использованием стандартного хирургического инструментария невозможно!

  • прошивание шейки мочевого пузыря на 12->2>4->6->8->10 часах условного циферблата, но вполне достаточным можно считать и проведение четырех нитей на 12->9->6->3 часах;
  • последовательность проведения нитей значения не имеет;
  • используемая нить: монолитная и абсорбируемая 3/0 или 4/0 (биосин, монокрил);
  • прошивание шейки мочевого пузыря осуществляется через всю ее толщину, отступая от просвета на 3-4 мм;
  • нитями, наложенными на шейку мочевого пузыря, прошивают симметричные точки дистального конца уретры. Прошивание осуществляют таким образом, чтобы последующее завязывание узлов происходило со стороны адвентиции уретры;
  • проведение катетера Фолея № 16-18 по уретре в мочевой пузырь. Размер катетера должен быть на 4 единицы меньше просвета уретры;
  • последовательное завязывание нитей: вначале по дорсальной полуокружности, затем — по вентральной;
  • контроль гемостаза.

6. Закрытие раны промежности:

  • установка резинового выпускника в область анастомоза;
  • ушивание поверх уретры бульбокавернозных мышц отдельными нитями полисорба или викрила 4/0;
  • ушивание непрерывным швом (полисорб, викрил 4/0) поверхностной промежностной фасции вплоть до выпускника;
  • шов кожной раны отдельными нитями 3/0 до соприкосновения краев;
  • герметичная повязка.

7. Ушивание мочевого пузыря и передней брюшной стенки:

  • устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
  • ушивают герметично рану мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера;
  • контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
  • накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости;
  • ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки (но не мышцы) непрерывным швом ПДС 2/0 до катетера;
  • шов кожи — стандартно.

Варианты и хирургические приемы проведения нитей через шейку мочевого пузыря из промежностного доступа

Вариант 1. Прошивание шейки прямой иглой:

  • наиболее часто применяется в клинической практике;
  • шейка мочевого пузыря может быть прошита как со стороны промежностной раны, так и через просвет мочевого пузыря (рис. 53).

stryr53.jpg

Рисунок 53. Наложение швов на шейку мочевого пузыря с помощью прямой иглы (вариант 1)

Вариант 2. Использование игл Склифосовского — Русакова.

Вариант 3. Прошивание проксимальной уретры по F. Schreiter, В. Schoenberg, R.OIianas.

Вариант 4. Использование шарообразных и эллипсных устройств:

  • непосредственное прошивание шейки осуществляется стандартным хирургическим иструментарием;
  • недостаток: не всегда удается достаточно подтянуть шейку мочевого пузыря в промежностную рану (рис. 54).

stryr54.jpg

Рисунок 54. Применение низводящих устройств при наложении швов на шейку мочевого пузыря

Вариант 5. Использование специальных инструментов:

  • наиболее известны инструменты, разработанные В. В. Красулиным, С.М. Серебренниковым, А.В. Шангичевым, А.Д. Никольским (рис. 55).

stryr55.jpg

Рисунок 55. Инструмент Серебренникова—Красулина для прошивания шейки мочевого пузыря через промежностный доступ

Вариант 6. Расширение хирургического доступа за счет устранения подлонного изгибауретры (G.Webster, 1986) (рис. 56).

stryr56.jpg

Рисунок 56. Схема устранения подлонного изгиба уретры при формировании цистоуретроанастомоза

Особенности метода:

  • допустим к использованию только при первичном вмешательстве на промежности;
  • чаще используется у подростков;
  • травматичен и сопряжен с опасностью повреждения дорсального венозного комплекса.

Независимо от техники наложения швов на шейку мочевого пузыря при формировании цистоуретроанастомоза риск развития инконтиненции после операции равен 25-30%. С целью уменьшения риска инконтиненции разработана операция по формированию цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом», где это осложнение минимизировано до 2,5 %.

Вариант 7. Техника формирования цистоуретроанастомоза со «сфинктерным эффектом» (М.И. Коган, В. В. Митусов, 2005):

  • техника этапов операции стандартна до момента проведения нитей через шейку мочевого пузыря со стороны промежностной раны;
  • прошивание шейки мочевого пузыря осуществляется специальным инструментом «буж-игла» (рис. 57), который позволяет провести нити абсолютно симметрично по отношению друг к другу и к просвету шейки. Продольный ход нитей и их последующее затягивание обусловливает формирование мышечных валиков проксимальнее самого анастомоза, что и обеспечивает воспроизведение «сфинктерного эффекта».

Работа с инструментом «буж-игла»:

stryr57.jpg

Рисунок 57. Инструмент «буж-игла»

  • буж вводят в мочевой пузырь через шейку до соприкосновения направляющих инструмента с тканями;
  • плоскость направляющих определяет место прошивания шейки 3->6->12 часов и т.д.;
  • прямой полой иглой через направляющие осуществляют продольный прокол шейки пузыря и его стенки;
  • контроль продольного прохождения иглы в тканях по длине 2,0-2,5 см осуществляют за счет специальной риски на оливе бужа;
  • через полую иглу проводят мандрен-проводник с ушком, в которое после его выведения через полость пузыря на переднюю брюшную стенку вставляют нить (рис. 60);

stryr60.jpg

Рисунок 60. Проведение мандрена-проводника, в ушко введена нить

  • противоположный конец гибкого мандрена-проводника остается в промежностной ране и контролируется хирургом или ассистентом;
  • тракцией мандрена в промежностную рану нить проводят через стенку мочевого пузыря на глубине 4 мм от ее просвета;
  • другой конец нити проводят через просвет шейки мочевого пузыря (рис. 61);

stryr61.jpg

Рисунок 61. Прохождение двух отрезков нити при прошивании шейки мочевого пузыря

  • аналогично через шейку мочевого пузыря проводят необходимое количество нитей (от 4 до 6);
  • свободными концами этих нитей прошивают дистальный конец губчатой уретры;
  • последовательно завязывают нити, формируя цистоуретроанастомоз (рис. 62).

stryr62.jpg

Рисунок 62. Завершающие этапы операции

Достигаемый после операции «сфинктерный эффект» обусловлен глубинным продольным прохождением нитей через ткани детрузора (А) и последующим (после завязывания нитей) образованием симметричных мышечных валиков над новым пузырно-уретральным соустьем (Б) (рис. 63).

stryr63.jpg

Рисунок 63. Схема формирования и расположения мышечных валиков над пузырно-уретральным соустьем

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории