Раздел медицины:
Урология

Резекция длинной стриктуры (облитерации) простатического отдела уретры с формированием цистоуретроанастомоза

14 Июля в 13:30 360 0

Техника резекции

Анестезия

  • Спинномозговая.
  • Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
  • Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).

Хирургический доступ и положение больного

  • Положение больного на операционном столе — на спине с разведенными в стороны нижними конечностями (рис. 65).


stryr65.jpg

Рисунок 65. Положение больного на столе при чрезлонном доступе. Показана линия разреза

  • Техника операции предполагает разрез по средней линии передней брюшной стенки от пупка книзу до основания полового члена.

Этапы операции

1. Техника доступа к шейке мочевого пузыря, простате и задней уретре:

  • ниже пупка по средней линии рассекают кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки с продлением разреза над симфизом до основания полового члена. При наличии цистостомы свищевой ход выделяют огибающими разрезами кожи и клетчатки с обеих сторон;
  • по линии разреза рассекают апоневроз до симфиза;
  • прямые и пирамидные мышцы разделяют по средней линии, рассекают поперечную фасцию и обнажают пространство Ретциуса (рис. 66);


stryr66.jpg

Рисунок 66. Рассечение тканей предпузырного пространства

  • осуществляют тупое и острое препарирование тканей с обнажением передней стенки мочевого пузыря и надкостницы лонного сочленения по передней поверхности симфиза (рис. 67);


stryr67.jpg

Рисунок 67. Отделение нижнего края симфиза от окружающих тканей

  • выделяют дорсальные поверхности ножек кавернозных тел полового члена, рассекают подвешивающую связку полового члена, обнажают нижний угол симфиза;
  • растягивая и расширяя нижний угол раны, тупым или острым путем отслаивают заднюю поверхность лонного сочленения до его нижнего угла от дорсального венозного пучка предстательной железы;
  • данный этап операции сопряжен с вероятностью повреждения дорсального венозного комплекса, в связи с чем рекомендуется использовать электрохирургические ножницы или систему электролигирования сосудов LIGASURE;
  • циркулярно обнажают симфиз, а затем в обе стороны от него лонные кости;
  • используя пилу Джигли (могут быть применены долото и костные кусачки) выполняют срединную поднадкостничную резекцию лонного сочленения подлине 4-5 см (рис. 68);


stryr68.jpg

Рисунок 68. Пересечение лонных костей пило Джигли

  • останавливают кровотечение из опилов лонных костей втиранием костного воска в раневые поверхности или путем электрокоагуляции;
  • резецируют сосуды дорсального венозного перипростатического сплетения по передней поверхности простаты и шейки мочевого пузыря;
  • обнажают шейку мочевого пузыря, переднюю поверхность простаты и зону перепончатого отдела уретры (рис. 69).


stryr69.jpg

Рисунок 69. Схематичное расположение простаты и уретры по отношению к резецированному лонному сочленению

2. Выполнение стандартной внебрюшинной цистотомии.

При наличии таковой до операции — выполнение рецистотомии с полным иссечением свища и окружающих его рубцовых тканей для ревизии полости мочевого пузыря.

3. Интраоперационная диагностика:

  • визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки;
  • инструментальная диагностика: используя буж №22-24 Ch, который вводят в шейку, определяют проксимальную границу поражения уретры;
  • дистальным бужом № 18-20 Ch, введенным в губчатую уретру, локализуют дистальную границу поражения уретры. Как правило, кончик периферического бужа удается прощупать выше уровня мочеполовой диафрагмы.

4. Иссечение стриктуры и мобилизация уретры:

  • на уровне конца дистального бужа пересекается уретра;
  • дистальный отрезок пересеченной уретры берется на держалку и отводится в нижний угол раны;
  • в шейку пузыря или в зону ее предполагаемого расположения вводят буж № 22-24 Ch и, ориентируясь на его конец, продольно рассекают переднюю зону простаты в проекции простатической уретры;
  • между дистальным концом уретры и шейкой мочевого пузыря иссекают рубцовые ткани, чем создают тканевую «дорожку» для последующего анастомоза. Таким образом, сохраняется расположенная кзади от поврежденной простатической уретры предстательная железа;
  • острым путем на буже мобилизуется передняя и задняя полуокружности
  • шейки мочевого пузыря;
  • пробное сопоставление дистального конца уретры с шейкой мочевого пузыря.

5. Формирование цистоуретроанастомоза:

  • наложение нитей на дистальный конец перепончатой уретры на 12->10->2->6->8->4 часах условного циферблата;
  • последовательность наложения нитей не имеет значения;
  • используемая нить: монолитная и абсорбируемая 3/0 или 4/0 (биосин, монокрил);
  • прошивание стенок уретры проводится через всю их толщину, отступая от среза уретры на 1,5-2 мм, с расстоянием между швами около 3-4 мм;
  • проведение нитей через шейку мочевого пузыря. Прошивание осуществляют таким образом, чтобы последующее завязывание узлов происходило со стороны адвентиции анастомоза;
  • проведение катетера Фолея № 16-18 по уретре в мочевой пузырь. Размер катетера должен быть на 4 единицы меньше просвета уретры;
  • формирование анастомоза путем завязывания лигатур (рис. 70);


stryr70.jpg

Рисунок 70. Формирование цистоуретроанастомоза

  • последовательность завязывания нитей: вначале завязываются нити задней полуокружности анастомоза, а затем — передней;
  • контроль гемостаза.

6. Ушивание мочевого пузыря:

  • устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
  • ушивают герметично рану мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера; контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
  • накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости.

7. Ушивание послеоперационной раны:

  • установка резинового выпускника в область анастомоза;
  • минимизация костного дефекта лонного сочленения за счет наложения стягивающих матрацных швов на надкостницу опиленных лобковых костей;
  • наложение швов по внутренней и наружной поверхностям симфиза. Число швов для каждой поверхности — 2-3; рекомендуемый шовный материал — Монокрил 1/0, 2/0
  • (рис. 71);


stryr71.jpg

Рисунок 71. Ушивание надкостницы над костным дефектом симфиза матрацными швами по передней поверхности

  • к зоне костной резекции подводится дренажная трубка;
  • ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки непрерывным швом ПДС 0/0 до катетера (цистостома);
  • шов кожи — стандартно.

Ввиду травматичности данного операционного доступа и осложнений ортопедического характера хирурги, использующие его для лечения стриктур простатического отдела уретры, могут применять парциальную пубэктомию, резецируя только нижнюю часть симфиза с лонными костями.

М.И. Коган
Похожие статьи
  • Принципы операций при стриктурах уретры

    Целостность уретры можно восстановить посредством уретротомии и введения стента (после чего происходит самостоятельная ее регенерация), иссечения суженного участка с наложением анастомоза; аутопластики лоскутом или трансплантатом

    Стриктура уретры
  • Стриктуры ладьевидной ямки

    Роль ладьевидной ямки заключается в формировании нормальной струи при мочеиспускании. Ее целостность страдает при ишемии, связанной с трансуретральной резекцией простаты, и при склеротическом атрофическом лишае. У детей стеноз этой области связан с пеленочным дерматитом, ограничен собственно наружны...

    Стриктура уретры
показать еще