Раздел медицины:
Урология

Рекомендации по наблюдению за больными после оперативного лечения

619 0

Контроль мочеиспускания

  • Больные после удаления цистостомы, особенно если она была длительной (месяцы и годы), могут иметь уменьшенную емкость мочевого пузыря, что будет влиять на частоту мочеиспускания, повелительность позывов и т.д. В течение короткого времени (1-2 месяца) эти симптомы должны уменьшиться и исчезнуть. Если они остаются, то следует определить их причины («малый» мочевой пузырь, гиперплазия простаты и т.д.).
  • В случае отсутствия цистостомы нормализация накопительной функции мочевого пузыря происходит в течение 2-3 недель после операции.
  • Больные должны самостоятельно контролировать струю мочи (силу потока, толщину, разбрызгивание и т.д.). Если это необходимо, их следует этому обучить.
  • Целесообразно первые 3 месяца после операции вести дневник мочеиспускания, заполняя его в течение суток 1 раз в 7-10 дней (частота, объем, средняя скорость потока). Ежемесячно уролог должен оценивать микционные симптомы и данные дневника. Положительная тенденция в развитии симптомов должна завершиться полной нормализацией мочеиспускания. Отсутствие позитивных изменений или нарастание симптоматики требуют обследования, как только это выявляется.
  • При благополучных результатах наблюдения через 3 месяца после операции пациент направляется на следующие обследования: урофлоуметрия и остаточная моча. Через 6 месяцев:

- урофлоуметрия;
- остаточная моча (УЗИ);
- ретроградная уретрография или уретроцистоскопия.

При благоприятных результатах пациенту предлагается ежегодно в течение 5 лет проходить процедуру мониторирования.

Контроль инфекции мочевых путей

  • Больные с инфекцией мочевых путей, предшествующей оперативному лечению, как правило, сохранят ее и в последующем, особенно когда речь идет о госпитальных штаммах. Важно добиться минимизации бактериурии до уровня < 103 КОЕ.
  • При восстановлении нормативного мочеиспускания и отсутствии предшествующей инфекции мочевых путей бактериурия и пиурия ликвидируются в течение 3-4-й недели после удаления катетера. Поэтому сразу после этого выполняется общее и микробиологическое исследование мочи. При необходимости проводится этиотропная антибактериальная терапия.

Контроль сексуальной функции

  • При повреждениях и заболеваниях уретры дистальнее тазовой диафрагмы эректильная функция после операции страдает менее чем в 1 % случаев. Возврат к сексуальным отношениям обычно происходит через 4-6 недель после операции, у молодых пациентов — и ранее. Качество половой жизни, в целом, восстанавливается полностью, за исключением, пожалуй, интенсивности выброса семени, который происходит менее мощно, чем прежде. Понятно, что это связано со слабостью бульбокавернозных мышц после их операционного повреждения, а также с неидеально гладкой поверхностью уретрального лоскута, если речь идет о коже.
  • Эректильная функция при тазовых повреждениях страдает в силу поражения нервно-сосудистых стволов полового члена примерно в 15-20% случаев. Факт такого поражения может быть установлен допплерометрией артерий полового члена после ликвидации острых последствий травмы. Реабилитацию эректильной функции можно начинать уже в периоде формирования стриктуры, а также после ее хирургической ликвидации ингибиторами ФДЭ-5. Это будет способствовать более раннему восстановлению сексуальных отношений пациента. Процесс репарации поврежденных нервных стволов растягивается на 6-12 месяцев. Поэтому и процесс улучшения эректильной функции занимает пример, но столько же времени. Естественно что ингибиторы ФДЭ-5, препятствуя фиброзу кавернозных тел, не смогут поддержать эректильную функцию в случаях полных разрывов обеих пенильных артерий. Такого рода пациенты нуждаются в имплантационной хирургии полового члена, как можно быстрее после нормализации мочеиспускания, т.е. примерно через 2,5-3 месяца после хирургии стриктуры.

Контроль фертильности

Контроль особенно важно проводить при повреждениях перепончатой уретры у детей, подростков и мужчин детородного возраста. Во-первых, у детей и подростков повреждения при переломах костей таза могут распространяться и на апикальный отдел простаты, а значит, и на семенной бугорок и на протоки простатических желез. Подобные повреждения встречаются и у взрослых. Во-вторых, вовлечение семенного бугорка в процесс может иметь место при рецидивных стриктурах перепончатой уретры в силу распространения стриктуры в проксимальном направлении.


В-третьих, у части больных в развитии инфертильности играет роль инфекционный фактор (хронический бактериальный простатит, хронический эпидидимит, везикулит). В-четвертых, вероятно, имеет значение развивающийся первичный гипогонадизм, особенно у больных с многолетним течением стриктурной болезни.

Таким образом, диагностика и лечение инфертильности у больных после излечения от стриктуры уретры может стать задачей мониторирования у уролога. В целом система мониторинга представлена в табл. 4.

Таблица 4. Мониторинг пациентов

stryr130_1.jpg

Особенности

Успех реконструктивно-восстановительной хирургии уретры зависит от многих обстоятельств, остановимся на трех, представляющихся наиболее важными.

Во-первых, необходимо оценить, обладает ли клиника достаточными техническими и материальными ресурсами, для того чтобы предоставить качественную  помощь  пациентам. Совершенно естественно, что среди многих клиник, занимающихся хирургией мочеиспускательного канала, выделяются те, где обеспечивается  оптимальное  и наиболее эффективное лечение пациентов с простыми, сложными и редкими, необычными состояниями.

В настоящее время такие центры «превосходного» специализированного опыта есть и в европейских странах, и в России. Развитие российской национальной урологической службы, в том числе и через учреждение таких специализированных центров государством, будет бесценно не только для излечения многих «трудных» пациентов, но и для обучения в будущем узкоспециализированных урологов.

Во-вторых, немаловажное значение имеют личность и профессионализм оперирующего хирурга. Следует признать, что судьба пациента и успешность его излечения напрямую связаны с возможностями оперирующего хирурга, природные способности которого должны соответствовать качествам, необходимым для работы в восстановительно-пластической хирургии.

Каждый раз в связи с особенностями нового клинического случая врач обязан оценить свой хирургический опыт, постараться предугадать возможные трудности и пути их преодоления, ответить себе на вопросы: достаточно ли у меня опыта? что я буду делать при неудовлетворительном исходе операции? — и в конце концов решить, проводить операцию силами своей клиники или будет лучше направить пациента к соответствующему специалисту. Для решения всего комплекса проблем хирургу необходимо современное мышление, учитывающее мысли и чувства пациента, его веру в исцеление или высокий риск разочарований и мучении.

Однако наиболее важен все же сам пациент. Необходимо создать обстановку доверия между хирургом и больным. Врач обязан довести до сведения пациента план операции, объяснить ее ход, сообщить о рисках возможности возникновения осложнений и неудачного исхода. Пациент, в свою очередь, должен быть готов следовать рекомендациям врача, т.е., как мы говорим, стать «комплаентным», а также рассказать о своих надеждах на операцию. Эти надежды не всегда могут совпадать с планами хирурга, по-этому очень важно, чтобы врач продумал все вопросы, связанные с восстановлением функциональности органа после операции, — от этого во многом зависит качество жизни пациента.

И, конечно, решающий фактор в пластической хирургии — заживление тканей. Это зависит, с одной стороны, от того, насколько бережно хирург относится к тканям, а с другой — от реакции на травму тканей пациента (это связано с их иммунными качествами, слабость которых в сочетании с инфекционным фактором может свести на «нет» усилия хирурга).

Если все вышеперечисленные обстоятельства оценить в связи с материалом, приведенным в книге, то сегодня хирургию стриктур уретры следует признать невероятно интересной, оптимистичной и перспективной работой.

Сегодня у наших пациентов гораздо больше, чем в недалеком прошлом, оптимизма и веры в благополучный исход операции. Я предполагаю, что в обозримом будущем количество стриктур уретры не уменьшится. Однако они могут стать другими по этиологии, применяемым методам диагностики и лечения. 1/1 мне, как и моим уважаемым коллегам, следует более глубоко внедряться в биологию создания новых тканей и органов, тканевую инженерию, энергично осваивать новые хирургические техники, богатство которых вряд ли исчерпаемо.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории