Раздел медицины:
Урология

Патогенез стриктурной болезни мочеиспускательного канала

1333 0

Особенности патофизиологии стриктур различной этиологии

Травмы перепончатой уретры при переломе костей таза

Переломы тазовых костей, разрывы мышц мочеполовой и тазовой диафрагм вызывают, как правило, полный перерыв уретры, т.е. разрыв через все слои по всей длине окружности с расхождением концов уретры на меньшее (0,5 см) или большее (1-3 см) расстояние. Гематома в зоне повреждения не требует вскрытия, так как самостоятельно рассасывается и заменяется участком фиброза в соответствии с объемом поврежденных тканей.

Как правило, при стандартных переломах лонных и седалищных костей без тяжелых смещений отломков зона периуретрального фиброза невелика — участок резецируемых тканей составляет примерно 1,5-2 см в диаметре. Зона рубца имеем всегда четкие границы с нормальными тканями — проксимальным и дистальным концами уретры, тканями ложа будущего анастомоза.

При тяжелых переломах костей таза и масштабном смещении отломков (передне-заднее или боковое сдавливание таза) в зону повреждения вовлекается не только перепончатый, но и прилежащие бульбозный и простатический отделы уретры. При этом может развиться и промежностная гематома, а также подтекание крови по простатической уретре в мочевой пузырь. Формирующаяся стриктура уретры будет уже не короткой, а длинной (1,5 см перепончатого + 0,5 см бульбозного + 0,5 см простатического отделов, что всего составит минимум 2,5 см, а с учетом расхождения костей и концов уретры дефект порой составляет до 4-5-6 см).

Чем тяжелее травма, тем дольше будут резорбироваться гематома и формироваться коллагеновые рубцовые поля. Поэтому сроки восстановительной операции после легкой и средней степени тяжести травм костей таза при их благоприятной реабилитации и неосложненном течении травмы уретры, своевременной и полной мочепузырной деривации мочи могут составлять 2,5-3 месяца.

Тяжелые костные травмы и/или осложнения со стороны мочевой системы (мочевая инфекция газа, тазовые или парауретральные абсцессы со вскрытием) сдвигают срок восстановления уретры к 4-6 месяцам после травмы.

Травмы бульбозной уретры при тупой травме промежности

Повреждение может затронуть только губчатое тело без повреждения слизистой или быть пенетрирующим, т.е. с разрывом слизистой. Травма может быть с полным перерывом уретры (расхождение концов, как правило, незначительное: 0,5-1 см) или частичным, когда часть мочевой дорожки сохраняется. В любом случае образуется периуретральная гематома: либо в виде пропитывания тканей кровью, либо в виде кровяной полости, что хорошо различимо при УЗИ промежности. Конечно, гематома требует вскрытия, если происходит деформация промежности и это вызывает боль. Помимо периуретрального излияния крови имеет место имбибиция губчатого тела и слизистой уретры кровью на том или ином протяжении.

Рассасывание гематом происходит в основном в течение двух, максимум трех, недель. В течение 4-5 недель уйдет и воспалительная реакция, возникшая в ответ на травму. К 6-8-й неделе обычно формируется плотный рубец уретры и периуретральных тканей. Границы рубца всегда четкие, размер его соответствует объему поврежденных тканей. Восстановление уретры, согласно нашему опыту, возможно и целесообразно через 6-8 недель после травмы. При наличии инфекции в зоне травмы и дренировании воспалительного очага срок восстановления уретры сдвигается к концу 3-го месяца после травмы.

В случаях своевременного и адекватного дренирования мочевого пузыря при травматических разрывах уретры мочевой инфильтрации тканей в зоне разрыва не будет, и поврежденные ткани будут регенерировать без признаков клинически значимой воспалительной реакции (рис. 14).

stryr14.jpg

Рисунок 14. Слабо выраженное хроническое воспаление с развитием фиброзной ткани в стенке уретры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ок.: W-PI 10х/23; Об.: A-Plan 10х/0,25

В противном случае будет иметь место бактериальная воспалительная реакция с формированием инфильтратов (рис. 15) — флегмон или абсцессов. Последние всегда требуют дренирования либо путем кожной пункции и установки трубчатого дренажа, либо путем острого рассечения тканей.

stryr15.jpg

Рисунок 15. Гнойное воспаление с развитием грануляционной ткани в стенке уретры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ок.: W-PI 10х/23; Об.: A-Plan 10х/0,25

Воспалительные стриктуры губчатого отдела уретры

Отличительные особенности:

  • скрытое начало развития (как правило), редко имеет место острое начало в виде инфильтрата, пальпируемого в том или ином сегменте мочеиспускательного канала;
  • медленное постепенное прогрессирование на протяжении месяцев и лет;
  • отсутствие четких границ поражения губчатой ткани;
  • чередование участков завершенного спонгиофиброза с участками продолжающегося активного хронического воспаления;
  • прогрессия воспаления и спонгиофиброза после оперативного лечения воспалительных стриктур уретры, что объясняет риск рецидива;
  • периуретральный фиброз с поражением мышц и клетчатки промежности, оболочек яичек, фасциальных футляров полового члена;
  • воспалительное поражение кожи промежности, мошонки, полового члена в ряде случаев.

Этапы развития воспаления в стенке уретры представляются следующим образом:

  • повреждение эпителия, массивное слущивание, некроз клеток;
  • обнажение подэпителиальной соединительнотканной пластинки, ее воспаление;
  • вовлечение в воспаление сосудистой сети слизистой оболочки, тромбозы сосудов;
  • переход воспаления на венозные стволы губчатого тела с развитием перифлебита, флебита губчатого тела;
  • рефлюкс инфицированной мочи в выводные протоки желез Литтре или переход воспаления с окружающих железы тканей на саму железистую ткань, абсцедирование желез с образованием множества очагов деструкции слизистой. Естественное течение воспаления и его лечение приводят к:
  • ограничению области воспаления, снижению или полной ликвидации активного воспаления;
  • смене альтерации и экссудации пролиферативными процессами с развитием спонгиофиброза, фиброзом слизистой оболочки, уменьшению плотности капиллярной сети слизистой, метаплазии эпителия в плоский ороговевающий;
  • ограничению эластичности слизистой и губчатого тела, развитию сужения просвета уретры.

Роль мочевой инфильтрации в развитии воспалительных стриктур преувеличена. Конечно, после десквамации эпителия подэпителиальная соединительная ткань контактирует с мочой во время микции, но вредит не столько моча сама по себе, сколько бактериальный фактор, который и при отсутствии мочи, как мы знаем, способен вызывать деструкцию тканей с их последующим фиброзом.

В настоящее время известно, что внутренняя выстилка уретры у здоровых мужчин не является стерильной, поэтому попадание микробных комменсалов или госпитальных штаммов микроорганизмов в мелкие разрывы эпителия губчатой уретры при интрауретральных процедурах способно вызывать септическое воспаление. Конечно, не в каждом случае бактериальные агенты проявляют максимальную агрессивность, а ткани уретры — беззащитность. Видимо, мочевая агрессия как таковая играет не основную роль, но, безусловно, поддерживает агрессивное развитие бактериальной инвазии.

Также должно быть понятно и то, что именно особенность строения губчатого тела («вязанка» венозных стволов) способствует тому, что воспаление прогрессирует по территории губчатого тела, а четкие границы поражения отсутствуют. Ведь именно этот феномен характерен для воспаления венозных сосудов — флебита и перифлебита (рис. 16).

stryr16.jpg

Рисунок 16. Хроническое воспаление в стенке уретры: перифлебитический полиморфноклеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ок.: W-PI 10х/23; Об.:А-Рlаn 10х/0,25

Причины возникновения рецидивов стриктуры уретры

Генез рецидива стриктур уретры можно проиллюстрировать следующим примером.

Клинический пример

Посттравматическая короткая стриктура (облитерация) бульбозной уретры была подвергнута резекции и концевому анастомозу. На 3-й сутки после операции был выявлен инфильтрат в промежностной ране, редуцировавший на фоне антибактериальной терапии. Мочеиспускание было восстановлено на 14-е сутки с удовлетворительными параметрами (Qmax  — 12 мл/с, кол-во микций — 8-9 в сутки при объеме пузыря до 150 мл).

Тем не менее через 3 месяца был выявлен рецидив стриктуры (снижение — 7-8 мл/с, затрудненность мочеиспускания и т.д.). При ретроградной уретрографии — сужение просвета бульбозной уретры на протяжении до 2,5 см и шириной просвета до 3 мм. Каков генез рецидива? Бактериальное воспаление (флегмона) губчатого тела бульбозной уретры.

Таким образом, короткая посттравматическая стриктура уретры превратилась в длинную воспалительную стриктуру бульбозной уретры (рис. 17). Поэтому первая и наиважнейшая причина рецидива — септическое воспаление тканей уретры в зоне операции. Теперь резекция уретры у этого больного невозможна Необходима уретропластика.

stryr17.jpg

Рисунок 17. Фиброз губчатого тела уретры. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ok.:W-PI 10х/23; Об.: A-Plan 10х/0,25

Вторая важная причина рецидива стриктур — ишемия тканей концов уретры в зоне анастомоза. Как это можно объяснить? Казалось бы, все специалисты единодушны во мнении, что концевой анастомоз в любых трубчатых органах должен быть ненатяжным. Но как соблюсти это правило применительно к стриктуре уретры при ее резекции. Во-первых, нужно понимать, что ненатяжной анастомоз возможен лишь при резекции не более 2 см бульбозной и перепончатой уретры, в пенильном отделе — менее 1 см, при этом перед сшиванием концов необходима их достаточно большая мобилизация — не менее 5-7 см со стороны дистальной уретры и 1-2 см со стороны проксимального конца.

Это незыблемое правило нашей работы. К примеру, короткую посттравматическую бульбозную стриктуру до 1,5 см можно радикально иссечь, диастаз между концами уретры составит до 2 см и, не мобилизовав, сшить концы. Технически это просто. Но анастомоз при этом будет натяжной. Ишемия концов уретры приведет к рецидиву стриктуры — он может оказаться и не тяжелым, но выздоровления достигнуто не будет, и больной будет нуждаться либо в поддерживающих просвет оптических уретротомиях, либо в бужировании. А это не выздоровление.

Итак, ключевую роль в развитии рецидива стриктуры играют два фактора: септический (воспалительный) и ишемический. В любом случае рецидивную стриктуру мы рассматриваем как воспалительную, и лечение ее проводим по правилам лечения воспалительных стриктур.

Осложнения стриктур

Инфекция и ишемия тканей в зоне стриктуры играют ключевую роль в развитии местных осложнений. Сюда относятся:

  • уретральные свищи; парауретральные абсцессы и флегмоны;
  • камни надстриктурной уретры;
  • дерматиты и целлюлиты.

К системным осложнениям относятся:

  • острые и хронические инфекции внутренних и наружных половых органов (бактериальный простатит, бактериальный везикулит, бактериальный эпидидимит);
  • острые и хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей (пиелонефрит, пионефроз, цистит, «малый» мочевой пузырь и т.д.);
  • сепсис;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретеронефроз;
  • мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры);
  • хроническая почечная недостаточность (ХПН);
  • эректильная  сосудистая дисфункция;
  • вторичный гипогонадизм;
  • бесплодие.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории