- место заготовки кожного лоскута, используемого для уретропластики;
- подшивание кожного лоскута производят не по дорсальной поверхности рассеченной уретры, а по ее вентральной полуокружности.
Анестезия
- Спинномозговая.
- Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
- Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).
Хирургический доступ и положение больного
- Положение больного на операционном столе — литотомическое.
- Техника операции предполагает:
- разрез на передней брюшной стенке — цистотомия;
- разрез на промежности.
Этапы операции
1. Стандартная внебрюшинная цистотомия.При наличии ранее произведенной цистостомы и доказанном отсутствии патологии в мочевом пузыре (камни, опухоли и т.д.) допускается введение бужа №22-25 Ch через свищ в шейку мочевого пузыря и ненасильственное его продвижение по уретре до проксимальной зоны стриктуры.
2. Интраоперационная диагностика:
- визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки;
- инструментальная диагностика — используя буж № 16-18 Ch, введенный в губчатую уретру, и буж 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, локализуют зону поражения уретры путем пальпации через ткани промежности.
3. Мобилизация уретры:
- срединный вертикальный разрез кожи промежности длиной 5-6 см
- от мошоночно-промежностного соединения книзу. Срединная часть доступа должна соответствовать зоне стриктуры, локализованной бужами;
- рассечение подкожной клетчатки поверхностной фасции и далее вновь клетчатки до бульбокавернозных мышц;
- рассечение по срединному шву бульбокавернозных мышц до уретры;
- отделение преимущественно тупым и острым путем бульбокавернозных мышц от адвентиции губчатого тела уретры по ее вентральной и боковым стенкам;
- пальпация бужей в бульбозном отделе уретры с визуальной оценкой сегмента стриктуры (рис. 115);
Рисунок 115. Пальпаторная локализация протяженности стриктуры
- циркулярной мобилизации уретры от кавернозных тел при данном виде уретропластики не выполняют.
4. Рассечение стриктуры:
- используя буж № 16-18 Ch, введенный через меатус, и буж 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, пальпаторно локализуют зону стриктуры;
- выполняют срединное продольное рассечение уретры по ее вентральной поверхности на всю длину стриктуры с переходом на бульбус и пенильную уретру до нормального ее просвета, свободно пропускающего буж не менее № 20 Shr. в обе стороны;
- оценивают протяженность рассечения и необходимую длину островкового кожного трансплантата, необходимого для уретропластики.
5. Подготовка кожного трансплантата для уретропластики:
- на коже промежности с переходом на кожу мошонки, вдоль линейной раны промежности, отступая от нее на 2-2,5 см, выполняют второй линейный разрез кожи, включая дермальный слой;
- посредством выполнения двух разрезов, осуществленных перпендикулярно продольным рассечениям кожи промежности, выкраивают островковый васкуляризованный кожный лоскут, располагающийся оппозиционно и параллельно стриктуре уретры;
- выполняют мобилизацию лоскута на сосудистой ножке;
- мобилизация лоскута должна быть достаточной для инвертации эпидермальной поверхности лоскута в просветуретры;
- мобилизованный васкуляризованный кожный лоскут сопоставляют с рассеченной стриктурной уретрой и оценивают его соответствие длине планируемой уретропластики (рис. 116);
Рисунок 116. Продольно рассеченный бульбозный отдел уретры и подведенный лоскут кожи на сосудистой ножке
- мобилизацию лоскута завершают тогда, когда он и питающая его ножка свободно достигают зоны предполагаемой уретропластики.
6. Уретропластика:
- над продольным рассечением уретры по вентральной поверхности располагают и расправляют кожный лоскут на сосудистой ножке;
- к островковому кожному трансплантату вначале подшивают один из краев рассеченной уретры, а затем и другой (рис. 117);
Рисунок 117. Этап уретропластики. Одна из сторон рассеченной уретры подшита к лоскуту полностью. Момент подшивания второго края. Катетер Фолея в мочевой пузырь еще не заведен
- техника наложения шва при уретропластике — узловой шов, но допускается использование и непрерывного шва;
- рекомендуемый шовный материал на этапе уретропластики — биосин, полисорб, викрил 4/0, 5/0; на этапе неполного завершения подшивания второго края рассеченной Уретры к лоскуту в мочевой пузырь через наружное отверстие уретры заводят катетер Фолея № 16-18 и фиксируют (рис. 118).
Рисунок 118. Завершение уретропластики
7. Закрытие раны промежности:
- установка резинового выпускника в область уретропластики; ушивание поверх уретры бульбокавернозных мышц отдельными нитями полисорба или викрила 4/0 (рис. 119);
Рисунок 119. Наложение швов на бульбокавернозные мышцы
На этапе ушивания мышц промежности важно не повредить и не передавить питающие сосуды кожного трансплантата.
- ушивание непрерывным швом (полисорб, викрил 4/0) поверхностной промежностной фасции вплоть до выпускника;
- шов кожной раны отдельными нитями 3/0 до соприкосновения краев;
- герметичная повязка;
- кожную раневую поверхность полового члена ушивают узловыми швами.
8. Ушивание мочевого пузыря и передней брюшной стенки:
- устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
- ушивают герметично рану мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера;
- контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
- накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости;
- ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки (но не мышцы) непрерывным швом ПДС 2/0 до катетера;
- шов кожи — стандартно.
Особенности послеоперационного периода:
- наркотические или ненаркотические аналгетики в течение 1-2 суток;
- капельная перфузия мочевого пузыря раствором хлоргекседина через цистостомический дренаж и уретральный катетер в течение первых суток;
- этиотропная антибактериальная терапия с учетом бактериологического исследования мочи до операции, функционального состояния печени, почек и общего физического статуса пациента в/в или в/м и длительностью 5-7 дней с последующим приемом антибиотика перорально до стерилизации мочи;
- активный двигательный режим со 2-х суток;
- прием жидкой пищи на 2-е сутки, с 3-х суток — обычное питание;
- снятие кожных швов на половом члене и ране промежности на 6-7-е сутки;
- удаление уретрального катетера через 7-9 суток и затем цистостомического катетера на 9-10-е сутки;
- самостоятельное мочеиспускание разрешается на 9-10-й день после операции;
- в первые сутки самостоятельного мочеиспускания эпицистостомический дренаж перекрывается, но не удаляется.
Эпицистостомический дренаж удаляется только при подтвержденной полноценности проходимости уретры.
Мониторинг после операции
- Мониторирорание в раннем после операционном периоде:
- при возникновении осложнений после операции или неудовлетворительном мочеиспускании на 12-14-е сутки выполняется контрольное рентгенологическое исследование уретры.
Контрольное эндоскопическое исследование проходимости уретры после уретропластики в ранние сроки после операции запрещено.
- Мониторирование в отдаленном послеоперационном периоде:
- обязательные контрольные исследования через 3 и 6 месяцев;
- исследуются показатели урофлоуметрии;
- при неудовлетворительных показателях урофлоуметрии — контрольное рентгенологическое или эндоскопическое исследование проходимости уретры.
М.И. Коган
Опубликовал Константин Моканов
