Раздел медицины:
Урология

Островковая кожная уретропластика по Оренди—Когану

1211 0
Данная методика по своему хирургическому принципу исполнения:

  • место заготовки кожного лоскута, используемого для уретропластики;
  • подшивание кожного лоскута производят не по дорсальной поверхности рассеченной уретры, а по ее вентральной полуокружности.

Анестезия

  • Спинномозговая.
  • Общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
  • Комбинированная анестезия (спинномозговая + общая).

Хирургический доступ и положение больного

  • Положение больного на операционном столе — литотомическое.
  • Техника операции предполагает:

- разрез на передней брюшной стенке — цистотомия;
- разрез на промежности.

Этапы операции

1. Стандартная внебрюшинная цистотомия.

При наличии ранее произведенной цистостомы и доказанном отсутствии патологии в мочевом пузыре (камни, опухоли и т.д.) допускается введение бужа №22-25 Ch через свищ в шейку мочевого пузыря и ненасильственное его продвижение по уретре до проксимальной зоны стриктуры.

2. Интраоперационная диагностика:

  • визуальная и пальпаторная оценка состояния стенок мочевого пузыря и его шейки;
  • инструментальная диагностика — используя буж № 16-18 Ch, введенный в губчатую уретру, и буж 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, локализуют зону поражения уретры путем пальпации через ткани промежности.

3. Мобилизация уретры:

  • срединный вертикальный разрез кожи промежности длиной 5-6 см
  • от мошоночно-промежностного соединения книзу. Срединная часть доступа должна соответствовать зоне стриктуры, локализованной бужами;
  • рассечение подкожной клетчатки поверхностной фасции и далее вновь клетчатки до бульбокавернозных мышц;
  • рассечение по срединному шву бульбокавернозных мышц до уретры;
  • отделение преимущественно тупым и острым путем бульбокавернозных мышц от адвентиции губчатого тела уретры по ее вентральной и боковым стенкам;
  • пальпация бужей в бульбозном отделе уретры с визуальной оценкой сегмента стриктуры (рис. 115);


stryr115.jpg

Рисунок 115. Пальпаторная локализация протяженности стриктуры

  • циркулярной мобилизации уретры от кавернозных тел при данном виде уретропластики не выполняют.

4. Рассечение стриктуры:

  • используя буж № 16-18 Ch, введенный через меатус, и буж 22-24 Ch, введенный через шейку мочевого пузыря, пальпаторно локализуют зону стриктуры;
  • выполняют срединное продольное рассечение уретры по ее вентральной поверхности на всю длину стриктуры с переходом на бульбус и пенильную уретру до нормального ее просвета, свободно пропускающего буж не менее № 20 Shr. в обе стороны;
  • оценивают протяженность рассечения и необходимую длину островкового кожного трансплантата, необходимого для уретропластики.

5. Подготовка кожного трансплантата для уретропластики:

  • на коже промежности с переходом на кожу мошонки, вдоль линейной раны промежности, отступая от нее на 2-2,5 см, выполняют второй линейный разрез кожи, включая дермальный слой;
  • посредством выполнения двух разрезов, осуществленных перпендикулярно продольным рассечениям кожи промежности, выкраивают островковый васкуляризованный кожный лоскут, располагающийся оппозиционно и параллельно стриктуре уретры;
  • выполняют мобилизацию лоскута на сосудистой ножке;
  • мобилизация лоскута должна быть достаточной для инвертации эпидермальной поверхности лоскута в просветуретры;
  • мобилизованный васкуляризованный кожный лоскут сопоставляют с рассеченной стриктурной уретрой и оценивают его соответствие длине планируемой уретропластики (рис. 116);


stryr116.jpg

Рисунок 116. Продольно рассеченный бульбозный отдел уретры и подведенный лоскут кожи на сосудистой ножке

  • мобилизацию лоскута завершают тогда, когда он и питающая его ножка свободно достигают зоны предполагаемой уретропластики.

6. Уретропластика:

  • над продольным рассечением уретры по вентральной поверхности располагают и расправляют кожный лоскут на сосудистой ножке;
  • к островковому кожному трансплантату вначале подшивают один из краев рассеченной уретры, а затем и другой (рис. 117);


stryr117.jpg

Рисунок 117. Этап уретропластики. Одна из сторон рассеченной уретры подшита к лоскуту полностью. Момент подшивания второго края. Катетер Фолея в мочевой пузырь еще не заведен

  • техника наложения шва при уретропластике — узловой шов, но допускается использование и непрерывного шва;
  • рекомендуемый шовный материал на этапе уретропластики — биосин, полисорб, викрил 4/0, 5/0; на этапе неполного завершения подшивания второго края рассеченной Уретры к лоскуту в мочевой пузырь через наружное отверстие уретры заводят катетер Фолея № 16-18 и фиксируют (рис. 118).


stryr118.jpg

Рисунок 118. Завершение уретропластики

7. Закрытие раны промежности:

  • установка резинового выпускника в область уретропластики; ушивание поверх уретры бульбокавернозных мышц отдельными нитями полисорба или викрила 4/0 (рис. 119);


stryr119.jpg

Рисунок 119. Наложение швов на бульбокавернозные мышцы

На этапе ушивания мышц промежности важно не повредить и не передавить питающие сосуды кожного трансплантата.
  • ушивание непрерывным швом (полисорб, викрил 4/0) поверхностной промежностной фасции вплоть до выпускника;
  • шов кожной раны отдельными нитями 3/0 до соприкосновения краев;
  • герметичная повязка;
  • кожную раневую поверхность полового члена ушивают узловыми швами.

8. Ушивание мочевого пузыря и передней брюшной стенки:

  • устанавливают в мочевой пузырь катетер Фолея № 16-18;
  • ушивают герметично рану мочевого пузыря однорядным непрерывным швом (полисорб, викрил 3/0) до катетера;
  • контролируют герметичность мочевого пузыря введением по уретральному катетеру 200 мл стерильного раствора при закрытом надлонном катетере;
  • накладывают дополнительные отдельные швы на зоны подтекания жидкости;
  • ушивают апоневроз мышц передней брюшной стенки (но не мышцы) непрерывным швом ПДС 2/0 до катетера;
  • шов кожи — стандартно.

Особенности послеоперационного периода:

  • наркотические или ненаркотические аналгетики в течение 1-2 суток;
  • капельная перфузия мочевого пузыря раствором хлоргекседина через цистостомический дренаж и уретральный катетер в течение первых суток;
  • этиотропная антибактериальная терапия с учетом бактериологического исследования мочи до операции, функционального состояния печени, почек и общего физического статуса пациента в/в или в/м и длительностью 5-7 дней с последующим приемом антибиотика перорально до стерилизации мочи;
  • активный двигательный режим со 2-х суток;
  • прием жидкой пищи на 2-е сутки, с 3-х суток — обычное питание;
  • снятие кожных швов на половом члене и ране промежности на 6-7-е сутки;
  • удаление уретрального катетера через 7-9 суток и затем цистостомического катетера на 9-10-е сутки;
  • самостоятельное мочеиспускание разрешается на 9-10-й день после операции;
  • в первые сутки самостоятельного мочеиспускания эпицистостомический дренаж перекрывается, но не удаляется.

Эпицистостомический дренаж удаляется только при подтвержденной полноценности проходимости уретры.

Мониторинг после операции

  • Мониторирорание в раннем после операционном периоде:

- при возникновении осложнений после операции или неудовлетворительном мочеиспускании на 12-14-е сутки выполняется контрольное рентгенологическое исследование уретры.

Контрольное эндоскопическое исследование проходимости уретры после уретропластики в ранние сроки после операции запрещено.

  • Мониторирование в отдаленном послеоперационном периоде:

- обязательные контрольные исследования через 3 и 6 месяцев;
- исследуются показатели урофлоуметрии;
- при неудовлетворительных показателях урофлоуметрии — контрольное рентгенологическое или эндоскопическое исследование проходимости уретры.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории