Раздел медицины:
Урология

Концептуальные взгляды на лечение стриктур уретры у мужчин

3361 0
Диапазон вариантов лечения стриктур уретры у мужчин на современном этапе развития урологической науки и практики широк, каждая из технологий имеет свою непосредственную и отдаленную эффективность, а также вероятность развития рецидива болезни.

К рассматриваемым вариантам лечения стриктур уретры относят:

1) наблюдение;
2) бужирование;
3) внутренняя оптическая уретротомия;
4) резекция уретры и концевой уретроуретроанастомоз;
5) резекция уретры и анастомотическая пластика;
6) заместительная уретропластика.

Отметим, что первые три подхода к лечению не являются излечивающими.

Паллиативное лечение

Наблюдение может быть использовано у пациентов, когда стриктура уретры определена диагностически по следующим признакам:

  • отсутствие или малое количество беспокоящих больного симптомов;
  • максимальная скорость потока мочи > 12 мл/с;
  • небольшое количество остаточной мочи (< 100 мл);
  • отсутствие рецидивов инфекции мочевых путей;
  • нормальный статус верхних мочевых путей.

Клинический опыт показывает, что пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин, имеющих стриктуры уретры, около 3-4%. Следует подчеркнуть, что при выборе наблюдения как подхода к лечению стриктуры уретры пациент и врач должны соблюдать обязательность ежегодного мониторирования болезни. Выбор наблюдения в качестве лечебной меры определяется не возрастом, профессией, сопутствующими заболеваниями больного, а его психологическим состоянием и отношением к своей болезни.

Неопасность болезни и отсутствие прогрессирования на протяжении ряда лет позволяют врачу продолжить наблюдение. Однако больной должен быть осведомлен о возможных рисках прогрессирования (возраст, увеличение степени сужения, нарастание объема остаточной мочи, появление доброкачественной гиперплазии простаты с обструктивными симптомами) и понимать вероятность и необходимость перехода в какое-то время к активному хирургическому лечению.

Бужирование следует рассматривать как периодически повторяемый и пожизненный лечебный прием, а его прекращение — как возврат к симптомам и объективным признакам болезни, т.е. клинической прогрессии заболевания.

Бужирование является самым старым паллиативным методом инвазивной терапии стриктур уретры. Еще 20-30 лет назад оно считалось начальным методом при выборе лечения для большей части стриктур уретры, и при его неэффективности рассматривался переход к хирургическому лечению путем оптической уретротомии или открытого оперативного вмешательства. В настоящее время такой подход, безусловно, является ошибочным.

Хотя современных научных отчетов об успешности бужирования стриктур уретры практически нет, тем не менее, по нашему мнению, целесообразно данный вид лечения ограничить следующими условиями:

  • короткие стриктуры;
  • длинные (до 5-6 см) стриктуры с равномерно суженным просветом;
  • отсутствие острого воспаления;
  • возможность проведения бужей без травмирования слизистой (уретроррагии);
  • отказ больного от оперативного лечения;
  • соматическая ослабленность больного с высокими рисками осложнений при оперативном лечении;
  • отсутствие существенных осложнений со стороны мочевого пузыря, почек и верхних мочевых путей, которые при сохраняющейся дистальной обструкции могут прогрессировать и представлять угрозу для ухудшения здоровья;
  • хорошая субъективная переносимость бужирования, т.е. комплаентность;
  • наличие соответствующего набора инструментов (бужи Филипса, Ле Форта, Ван Бюрена).

Идеальной целью лечения путем бужирования является дилатация стриктуры до нормального для данного отдела уретры диаметра. Однако эта цель достижима при легкой степени сужения. Скажем, у большинства больных стриктуру №20-21 Ch можно разбужировать до Ch № 27-30, что зависит от плотности рубца. Понятно, что стриктуру Ch № 11-12 практически редко кому удастся дилатировать до №23-24 Ch и более — необходимо соблюдать принцип «разумной достаточности».

Опыт позволяет считать, что дилатация стриктуры до №21-22 Ch, как правило, обеспечивает неосложненное мочеиспускание. При умеренной и тяжелой степени сужений необходимо перед началом бужирования выполнить уретроскопию и под оптическим контролем провести через стриктуру нитевидный буж, с тем чтобы оценить плотность стриктуры и качество тканей (ранимость) у ее дистального конца.

Дилатации должны проводиться в следующем порядке:

  • после интрауретрального введения местноанестезирующего геля (Катеджель) с антимикробным агентом 3 раза в неделю в начале лечения;
  • введенный буж оставлять в уретре на 15-20 мин;
  • буж каждого размера вводить при очередной процедуре до тех пор, пока его введение будет легким, т.е. без заметного сопротивления тканей стриктуры;
  • интервалы между бужированием увеличивать постепенно до 1 раза в неделю, в 2 недели, в 1 месяц и т.д., ориентируясь на параметры мочеиспускания и не дожидаясь их ухудшения;
  • манипуляции бужом с минимальным использованием сил «проталкивания». Лечение требует терпения и аккуратности от пациента и врача. По мере урежения процедур больного можно обучить самобужированию. Автор делал это неоднократно в своей практике с учетом культуры и интеллектуального уровня пациента.

Конечно, существуют стриктуры, отличающиеся особой жесткостью рубца с тяжелым спонгиофиброзом — разбужировать их не удается. В части случаев степень увеличения диаметра стриктуры при бужировании невелика, и поэтому степень клинического улучшения может не устраивать пациента. Тогда больным следует предложить либо оптическую уретротомию, либо открытое оперативное вмешательство.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) на основании моего собственного опыта и опыта коллег, отраженного в литературе, по своей эффективности равноценна бужированию. 65-80% пациентов после применения ВОУ в течение 2 лет имеют такую прогрессию симптомов, которая требует открытого хирургического вмешательства. Основной проблемой после ВОУ является эпителизация рассеченного рубца, которая должна происходить с краев раны слизистой уретры, т.е. вторичным натяжением, при котором регенерация эпителия идет медленно.

Рана рубца в это время в силу природных качеств стремится к сближению краев, чтобы ускорить эпителизацию. По сути дела, сокращение раны способствует простому сопоставлению краев рубца. Успех вмешательства состоит в том, чтобы ускорить эпителизацию и замедлить контрактацию раны рубца. Если эти процессы происходят удачно (эпителизация опережает избыточное разрастание рубца), ВОУ обеспечивает расширение просвета уретры, и наоборот, если грануляции не покрываются эпителием своевременно, то рубец будет гипертрофичным.

Процесс естественного развития рецидива стриктур уретры после внутренней оптической уретротомии изучен недостаточно. Одним из методов предотвращения контрактации рубца была попытка продлить установку катетера Фолея до 6 недель с тем, чтобы рубец формировался по окружности катетера. Однако различий в клинических результатах (% рецидивов) при длительности катетеризации 3-5 дней и 6 недель получено не было.

Следует принять во внимание и то что после ВОУ рекомендуется, по меньшей мере, 3-6-месячное бужирование или аутокатетеризация, начинающаяся с нескольких раз в день с последующим сокращением до 1-2 раз в неделю. Опыт показал, что неэффективность первой ВОУ, проявившейся ранним рецидивом (2-3 мес), как правило, делает и вторую, а тем более третью ВОУ, бесперспективной, особенно это касается зоны мембранозной уретры (табл. 3).

Таблица 3. Результаты внутренней оптической уретротомии стриктур перепончатого отдела

stryr30_1.jpg

В настоящее время общепризнанными показаниями к выполнению ВОУ следует считать:

  • короткие  (< 1,5 см) травматические стриктуры бульбозной уретры;
  • еще более короткие (< 1 см) травматические пенильные стриктуры уретры.

Как видно, эти показания достаточно узкие, они определяются локализацией стриктуры и ее протяженностью. ВОУ может быть успешной только при минимальном спонгиофиброзе, когда при рассечении стенки уретры на 12 часах на глубину 1-2 мм удается выйти на нормальную губчатую ткань. При глубоком спонгиофиброзе рецидив стриктуры уретры неизбежен! Рассечение стриктуры холодным ножом или лазером дает идентичные клинические результаты.

Удаление катетера после ВОУ целесообразно в течение 3-5 дней. Пациенты после внутренней оптической уретротомии нуждаются в мониторинге струи мочи (урофлоуметрия) пожизненно, так как рецидивы стриктуры уретры, максимум которых приходится на первые 2 года, клинически манифестируют и после этого периода — спустя 5-10 лет и более.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что выбор лечения стриктуры уретры в пользу паллиативного подхода, к которому относятся и бужирование, и ВОУ, должен исходить, прежде всего, от больного и редко от врача. Преобладающим мотивом в выборе врачом такой тактики лечения могут быть тяжелые соматические заболевания и короткая ожидаемая продолжительность жизни пациента. Опыт показывает, что оба этих метода лечения стриктур уретры целесообразно реализовать в качестве первого шага лечения стриктур примерно у 10% пациентов.

Попытки улучшить результаты эндоскопического рассечения стриктуры уретры установкой временных или постоянных стентов не привели к большим успехам. Стенты оказались неэффективными при тяжелом спонгио- и периуретральном фиброзе, так как фиброзная ткань прорастала во внутреннее пространство стента. И даже при успехе стентирования у больных сохранялись симптомы застоя мочи, дриблинг (капание мочи после микции), нарушения эякуляции и оргазма, присоединялись инфекция, дискомфорт и болевые ощущения в области стента.

ВОУ является в целом безопасной, контролируемой процедурой с низким уровнем болезненности. Уровень осложнений (кровотечение, избыточное введение ирригационной жидкости, мочевая инфекция и сепсис, боль в половом члене) невысок (< 10%), и они, как правило, быстро и без последствий для больного ликвидируются. А такие осложнения, как эректильная дисфункция, приапизм, искривление полового члена, онемение головки полового члена, при правильной технике и верных показаниях к ВОУ вообще в настоящее время не встречаются. Вслед за неудачей внутренней оптической уретротомии следующей процедурой выбора для лечения стриктуры уретры является открытое хирургическое вмешательство.

Хорошо известно, что некоторые хирурги  предлагают  оперировать эндоскопически короткие и даже длинные облитерации бульбозного и более проксимальных отделов уретры. Такие операции технически сложны, и рискуют выполнять их очень опытные и необычайно умелые хирурги. И хотя сообщается об успешных исходах таких операций, понятно, что никакого сопоставления концов уретры при этом не происходит. Автору пришлось наблюдать немало неудачных исходов подобных операций. Поэтому автор не рекомендует их применение в большинстве случаев. Редкое исключение может быть сделано пациенту пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Радикальное хирургическое лечение

К радикальным методам хирургического лечения стриктур уретры следует отнести резекцию уретры с концевым уретроуретроанастомозом, резекцию уретры с анастомотической уретропластикой и заместительную уретропластику.

Прежде чем обсудить принципы нашего подхода к излечению стриктур уретры, представляется целесообразным обратить внимание читателя на то, что современная хирургия уретры невозможна без знания основ пластической хирургии и понимания процессов репарации ран мочеиспускательного канала и факторов, влияющих на нее.

Результат восстановления уретры напрямую зависит от следующих факторов:

  • васкуляризации собственно тканей уретры (слизистой и губчатого тела) после иссечения рубцов (края уретры должны быть розовыми и адекватно кровоточить);
  • степени натяжения и точной аппроксимации тканей в анастомозе (чрезмерное натяжение приведет к ишемии тканей в зоне сшивания, и как следствие к рецидиву стриктуры);
  • достаточной плотности предлежания уретрального анастомоза к тканям периуретрального ложа (периуретральная пустота создает условия для избыточного рубцевания периуретральных тканей и сдавливания уретры). Следует воздерживаться от избыточного иссечения периуретральных рубцов, особенно в зоне тазовой диафрагмы и простаты. Ткани ложа должны мягко окружать уретральные анастомозы. (Бережное отношение к тканям ложа создает условия для их адекватной регенерации вокруг уретры и предупреждает рецидив стриктуры);
  • процессов репарации тканей стриктуры уретры:

- скорости и интенсивности развития воспаления, а затем стихания этой фазы (3-5 суток в норме);
- развития новых капилляров, миграции миофибробластов в рану и синтеза коллагена со 2-5 до 21-х суток, что определяет качество фибропластической фазы раневого процесса;
- созревания коллагена с 21 до 90 суток и далее до 1 года и более, что определяет качество рубца. Во 2 и 3-й фазах заживления раны огромную роль играет синхронность процессов эпителизации и пролиферации со стороны тканей, подлежащих к слизистой. Расхождение краев раны или их неверное сопоставление создают условия для контрактации рубца. Медленное заживление также способствует большей контрактации рубца;

  • прецизионности гемостаза в ране:

- недостаточная коагуляция, развивающиеся вследствие этого гематомы создают предпосылки к инфицированию и/или замедлению заживления;
- избыточная коагуляция, с другой стороны, вызывает некроз тканей и пролонгирует фазу воспаления, а в целом удлиняет период репарации;

  • инфицированности операционной раны (уровень обсемененности должен быть максимально низким — < 105 микробных тел в 1 г ткани);
  • качества отведения мочи посредством цистостомы (особенно важно в течение 10-12 дней до завершения эпителизации анастомоза);
  • понимания роли уретрального катетера — он способен провоцировать воспаление и фиброз тканей. Между заживлением раны и длительностью уретральной катетеризации не существует абсолютной зависимости. Так, известно, что только 8-10 месяцев стентирования уретры могут предупредить развитие стриктуры. Понятно, что никто в клинической практике не рискнет на столь длительную катетеризацию;
  • техники сшивания тканей и применяемых шовных материалов:

- отдельные швы всегда предпочтительнее непрерывного шва, способного нарушить васкуляризацию краев сшиваемых тканей;
- новые шовные нити для собственно тканей уретры должны быть монолитными и абсорбируемыми.

Итак, на результат пластики уретры, когда восстанавление происходит за счет собственных тканей пациента, влияет множество факторов, к которым добавляются новые, если для восстановления уретры используются пластические материалы: лоскуты и трансплантаты. Лоскут — это участок тканей, отделенный от материнского (донорского) ложа с сохранением его кровообращения.

Пример лоскутов в уретральной хирургии:

  • кожные полнослойные лоскуты из крайней плоти, кожи полового члена, мошонки, промежности, взятые на широком основании, куда входят фасции, в некоторых случаях — жировая клетчатка;
  • лоскуты влагалищной оболочки яичка на широком основании (оболочки мошонки).

Факторы, влияющие на результат восстановления уретры с помощью лоскутов:

1. Выживание лоскутов определяется адекватностью кровообращения. Причиной некроза в этом случае может быть:

  • повреждение сосудов основания лоскута в период его выкраивания;
  • избыточное натяжение ножки лоскута в периоде вшивания лоскута в уретру;
  • сдавление ножки лоскута после операции гематомой или серомой.

В ходе операции следует убедиться в полноценности кровообращения лоскута, он должен оставаться розовым и влажным.

2. Техника сшивания лоскутов со стенками уретры:

  • сопоставление поверхности лоскута со слизистой уретры. Вворачивание лоскута внутрь приводит к образованию грубого рубца;
  • затягивание узлов до соприкосновения лоскута с уретрой. Чрезмерное натяжение провоцирует ишемию анастомоза.

3. Дополнительное укрытие зоны анастомозов периуретральными тканями, предотвращение «мертвых пространств», послойное ушивание операционной раны без натяжения.

4. Заготовка лоскутов. Размер и форма лоскута должны соответствовать размерам и форме дефекта уретры с превышением размеров лоскута на 10-15%. Лоскуте 10-го дня после операции в течение 6 месяцев будет сокращаться по мере созревания рубцовой ткани. Если размер лоскута слишком велик, то это чревато развитием дивертикулоподобных расширений уретры, если слишком мал — развитием стеноза уретры. Сохранение питающих сосудов делает возможным заготовку лоскутов на широком основании любой длины и ширины, где соотношение этих двух параметров никакого значения не имеет.


Трансплантат — это участок собственных тканей тела пациента, полностью отделенный от донорского ложа, т.е. без сохранения кровообращения.

Пример трансплантатов в уретральной хирургии:

  • слизистая губы и/или щеки;
  • слизистая мочевого пузыря;
  • кожа крайней плоти, заушной области.

Факторы, влияющие на результат трансплантации тканей при восстановлении уретры:

1. Заготовка трансплантата:

  • выбор ткани для пересадки;
  • выбор донорской зоны;
  • размер пересаживаемого трансплантата должен быть больше размера дефекта на 10-15 %, так как после пересадки он будет стягиваться;
  • размер выкраиваемого трансплантата должен быть на 40% больше пересаживаемого трансплантата, так как после выкраивания трансплантат сокращается в размере на 40%.

2. Подготовка трансплантата к пересадке:

  • очистка трансплантата (кожи, слизистой губы) от жировых тканей, чтобы обеспечить более тесный контакт сосудов трансплантата с сосудами ложа. Чем тоньше трансплантат, тем выше шанс полного приживления и снижения риска вторичного сокращения его в размере;
  • поддержание влажности и ассептичности трансплантата (хранение в физиологическом растворе с антибиотиками).

3. Подготовка ложа к пересадке:

  • минимальная, но достаточная коагуляция, так как важно сохранить васкуляризацию ложа.

4. Выживание трансплантатов — сложный процесс:

  • первые 2-3 суток — питание за счет диффузии жидкости из ложа реципиента. Спаяние трансплантата с ложем обеспечивается за счет фибрина;
  • реваскуляризация трансплантата развивается на 3-5-е сутки с восстановлением кровообращения на 4-7-е сутки.

5. Иммобилизация трансплантата необходима минимум на 7 суток до восстановления кровообращения. Роль иммобилизирующего средства играют уретральный катетер, периуретральные ткани и ушитая операционная рана, повязка.

Таким образом, лечение стриктур уретры с помощью открытого хирургического вмешательства — это сложная «большая» хирургия, когда исход лечения определяется огромным количеством факторов, специфичных для данного рода операций. Кроме того, каждая из них имеет свои нюансы, без знания которых невозможно добиться превосходных результатов.

Резекция уретры с концевым анастомозом

Данный вариант хирургического лечения стриктуры уретры является «идеальным» для излечения травматических стриктур перепончатой уретры и коротких (< 2 см) стриктур бульбозной уретры любой этиологии. Резекция уретры с концевым анастомозом может быть произведена и при более длинной (2-4 см) стриктуре бульбозной уретры. В этом случае, если детальная от стриктуры уретра имеет нормальное строение и эластичность, натяжения в анастомозе не будет, и это, в свою очередь, обеспечит успех операции (рис. 31).

stryr31.jpg

Рисунок 31. Схема простой и расширенной резекции уретры с прямым анастомозом «конец в конец»

Однако если пенильная уретра поражена спонгиофиброзом или бульбозная стриктура является рецидивной, то циркулярный анастомоз будет иметь избыточное натяжение, что приведет к рецидиву стриктуры. В то же время более широкая мобилизация пенильной уретры для снижения натяжения в анастомозе будет способствовать укорочению полового члена или уменьшению эректильного угла (угол между осью пениса и передней брюшной стенкой).

Избежать подобного рода осложнений можно следующим образом. После резекции суженного участка уретры (2-4 см) необходимо выполнить спатуляцию (продольное рассечение) резецированных отрезков на протяжении 0,5-0,8 см и анастомозировать их только по одной из полуокружностей — дорсальной или вентральной. После чего дефект уретры заместить трансплантатом или островковым лоскутом.

Такая хирургическая техника называется «резекция уретры и анастомотическая уретропластика».

На рис. 32 схематично представлены особенности и различия техники резекции уретры с концевым уретроанастомозом и резекции уретры с анастомотической уретропластикой. Отсюда становится понятно, что при травматической бульбозной стриктуре оптимальна резекция с концевым анастомозом, а при воспалительной бульбозной — резекция с анастомотической уретропластикой.

stryr32.jpg

Рисунок 32. Схема резекции уретры с концевым анастомозом (А) и анастомотической уретропластикой (Б)

Если резекция уретры с анастомозом «конец в конец» — наилучший способ лечения коротких бульбозных стриктур уретры, то она неприемлема для пенильных поражений, даже предельно коротких, так как будет сопряжена с укорочением и искривлением полового члена. В таких клинических ситуациях должна использоваться другая хирургическая техника — заместительная уретропластика.

Заместительная уретропластика — это наиболее сложное хирургическое вмешательство на уретре, в котором многие моменты еще остаются спорными. Показанием к выбору данного варианта хирургического лечения являются стриктуры пенильной и длинные стриктуры (> 2 см) бульбозной уретры, а также стриктуры головчатой уретры.

Первым этапом лечения таких стриктур всегда является продольная уретротомия по вентральной или дорсальной поверхности мочеиспускательного канала. После чего решается вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутной пластики. Другой вариант — «дорожка» иссекается, и тогда уретральная реконструкция становится круговой. На рис. 33 приведена схема варианта заместительной уретропластики с использованием уретральной «дорожки».

stryr33.jpg

Рисунок 33. Схема заместительной уретропластики при сохранении уретральной «дорожки»

Выбор техники реконструкции уретры зависит от:

  • локализации стриктуры (головчатая, пенильная или бульбозная);
  • протяженности стриктуры;
  • состояния собственно кожи полового члена, мошонки, промежности;
  • наличия осложнений, сопровождающих стриктуру уретры (уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
  • опыта хирурга.

Лечение головчатой, пенильной и длинных стриктур бульбозной уретры имеет свои технические особенности.

Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки

Стриктуры этой локализации редко бывают врожденными. Чаще их возникновение связано с ятрогенной травмой (инструментальные манипуляции), но, как правило, преобладающей причиной образования стриктуры является облитерирующий ксеротический баланит (склеротический лишай), поражающий не только кожу крайней плоти и головки, но и уретромеатус с ладьевидной ямкой и иногда значительную часть пенильной уретры. Важным аспектом лечения таких стриктур является то, что консервативная тактика (бужирование) не дает значимого эффекта, и больному показана как можно более ранняя пластика.

Хирургическое лечение таких стриктур осуществляется по методикам Бленди, Кони, Браннена, Дези и Девина. Первые четыре способа дают хорошие функциональные результаты, но плохой косметический эффект — «втяжение» наружного отверстия уретры. Способ Девина обеспечивает хороший косметический результат, но он неприменим при склеротическом лишае.

Общепринято, что пластика по Джордану с использованием поперечного островкового лоскута из дистального пенильного участка кожи дает наилучшие результаты, в том числе и косметический.

Пенильные стриктуры

Наилучшим способом излечения пенильных стриктур является пластика кожным островковым лоскутом по Оренди (1968), выкраиваемым продольно на половом члене. Это относительно простая и надежная техника. Немаловажным преимуществом является одностадийность хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда кожа полового члена для уретропластики не может быть применена, целесообразно использовать влагалищную оболочку одного из яичек, которая выкраивается в виде прямоугольного лоскута с сохранением васкуляризованного основания (М.И. Коган, 1988).

Эффективность вышеприведенных техник составляет 85-90% и более без развития осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи рекомендуют применение кожных трансплантатов, взятых в позадиушной области. Эта кожа легко забирается, имеет небольшой слой подкожной жировой клетчатки, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после пересадки. Недостаток состоит в том, что этой кожи не всегда хватает для пластики.

Последние 10 лет отмечены возрождением интереса к пластике уретры с использованием в качестве трансплантанта слизистой оболочки губы или щеки. Среди преимуществ этого метода нужно отметить:

  • образец прочен, и работать с ним удобно;
  • размеры трансплантата могут соответствовать размерам дефекта уретры;
  • после пересадки тренсплантат хорошо приживается;
  • материал имеет привычную влажность;
  • ткань обладает антибактериальными свойствами.

И слизистая оболочка щеки, и кожа позадиушной области могут быть успешно использованы для замещения одной из стенок уретры как при 1-стадийной, так и при 2-стадийной пластике. В последнем случае слизистая щеки — материал выбора при круговой реконструкции уретры. Двустадийные операции выполняются тогда, когда уретральную «дорожку» приходится иссекать и ее место может занять буккальная слизистая, а на II этапе лечения окружающая кожа сворачивается в трубку по Dennis—Brown.

К сожалению, круговая реконструкция уретры с использованием слизистой щеки в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач. Поэтому 2-стадийная, а иногда и 3-4-стадийная пластики оправданы для получения гарантированного конечного результата.

Длинные бульбозные стриктуры

На сегодняшний день лучшего пластического материала для уретропластики, чем собственная уретра пациента, нет. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозной уретры рестенозы возникают в 15% случаев, а после концевого анастомоза — менее чем в 5%. Поэтому, где это возможно и допустимо, необходимо стараться выполнить резекцию с анастомозом. А вот там, где это невозможно, целесообразно произвести замещение стенки бульбозной уретры либо островковыми лоскутами пенильной кожи, поперечно взятыми на вентральной поверхности полового члена, либо слизистой щеки, размещенной в дорсальной позиции по Барбагли (1994).

Сложные воспалительные стриктуры бульбозной уретры с полным ее иссечением реконструируются 2-3-стадийно по круговой методике. Использование для этих целей слизистой щеки повысило уровень излечения сложных бульбозных стриктур уретры до 90% даже в случаях, когда необходима круговая уретропластика. Важным элементом при выполнении данного вида уретропластики является хорошая фиксация свободного лоскута к здоровым, хорошо васкуляризованным тканям межкрурального промежутка. Итак, круговая пластика в 1 этап в бульбозном отделе возможна с полным эффектом. Напротив, в пенильном отделе эта же техника чаще всего приводит к осложнениям. Данное обстоятельство связано с особенностями кровообращения парауретральных тканей в этих зонах.

Клинический опыт показал, что сшивание тканей уретры с островковыми лоскутами лучше производить отдельными абсорбируемыми нитями, а со свободными лоскутами — непрерывным швом. Уретральный катетер после уретропластики, в ходе которой был использован лоскут, удаляется на 6-7-й день после операции. В случаях, когда пластика осуществлялась трансплантатом, удалять катетер целесообразно через 14-20 дней. Выбор лоскута или трансплантата — это наиболее дискутабельный вопрос в настоящее время.

Теоретически васкуляризованный лоскут лучше свободного трансплантата. Однако практически уровень неуспеха и осложнений после уретропластик лоскутами и трансплантатами примерно одинаков (15%). Что лучше использовать: кожу, влагалищную оболочку яичка или слизистую щеки? Выбор однозначен - «влажная» и эластичная ткань, без инфекции и волосяных фолликулов. В этом смысле влагалищная оболочка яичка и слизистая щеки имеют преимущества, а кроме того, их легко забирать и ими легко манипулировать. Не следует использовать в качестве пластического материала расщепленные кожные лоскуты, а использование кожи мошонки целесообразно свести к минимуму из-за высокого риска роста волос и дилатации вновь сформированной уретры.

Длинные стриктуры простатической уретры

Как правило, эти стриктуры — результат хирургических вмешательств на простате (аденомэктомия, трансуретральная резекция - ТУР простаты) и возникших после этого осложнений, а также осложненных операций по поводу травматических стриктур перепончатого отдела, приведших к рецидиву заболевания и распространению его на простатический отдел уретры.

При лечении таких стриктур, если это технически возможно сделать, показано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани простаты и шейки мочевого пузыря. При длинных облитерациях, когда отсутствует более 2 см уретры, необходима открытая операция: резекция рубцовых тканей и формирование уретроцистоанастомоза, т.е. соединение бульбозной уретры и шейки мочевого пузыря.

К моменту выполнения такой операции у больного, как правило, повреждены в той или иной степени оба сфинктера. Поэтому после ее осуществления и нормализации пассажа мочи имеется 30% риск возникновения недержания мочи. Чтобы его предотвратить, разработана оригинальная техника формирования цистоуретроанастомоза с функциональными свойствами сфинктера (М.И. Коган и В. В. Митусов), позволившая в 10 раз снизить частоту инконтиненции.

Само собой разумеется, что операция по формированию нового пузырно-уретрального соустья в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента может привести к значительному укорочению полового члена. Следующий этап лечения предполагает выпрямление полового члена, с уретролизом и проксимальным перемещением уретромеатуса, а далее — круговая пластика пенильной уретры по одной из известных методик.

Общие рекомендации по выбору типа операции

Концептуально выбор типа операции должен определяться опытом хирурга, специализацией клинического центра, а также общепринятыми рекомендациями по лечению стриктур уретры, учитывающими эффективность оперативных методик при многолетнем наблюдении. Наши взгляды на этот счет представлены в обобщенном виде на схемах 1-4. Руководствуясь ими, можно яснее представить себе хирургическую тактику в разнообразных клинических ситуациях.

Схема 1. Операции выбора при коротких стриктурах уретры

stryr33_1.jpg

Схема 2. Операции выбора при коротких облитерациях уретры

stryr33_2.jpg

Схема 3. Операции выбора при длинных стриктурах уретры

stryr33_3.jpg

Схема 4. Операции выбора при длинных облитерациях уретры

stryr33_4.jpg

Особенности

  • Простая резекция уретры и прямой концевой анастомоз — наилучший способ хирургического лечения травматических стриктур перепончатого и коротких стриктур бульбозного отделов мочеиспускательного канала.
  • Для пациентов с распространенным спонгиофиброзом уретропластика в сочетании с резекцией или без нее является единственным методом радикального лечения стриктур губчатой уретры.
  • Кожная пластикауретры — не всегда лучший способ, однако в настоящее время наиболее изученный и часто самый рациональный.
  • Лучшая для пластики кожа — пенильная и крайняя плоть, устойчивая
  • к повышенной влажности.
  • Использование для уретропластики кожи мошонки нежелательно (возможен рост волос, образование камней и дивертикулов, дерматит), однако в ряде случаев обеспечивает успех.
  • Рецидив стриктуры возникает тем чаще, чем больше размеры лоскута или трансплантата.
  • Пластика пенильной и бульбозной уретры лоскутом влагалищной оболочки яичка в дорсальной позиции лоскута по эффективности конкурирует с кожной уретропластикой.
  • Среди трансплантатов слизистая губы/щеки имеет преимущества.
  • Пластика трубчатым лоскутом всегда лучше, чем трубчатым трансплантатом.
  • Круговую реконструкцию уретры лучше выполнять в 2-3 этапа, чем в один этап, хотя при определенных условиях это возможно.
  • Стриктуротомия и лоскутная пластика намного лучше, чем иссечение стриктуры и круговая пластика лоскутом или трансплантатом.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории