Этиология:
- травматическая;
- воспалительная;
- врожденная;
- идиопатическая.
Комментарии. Не выделена отдельно ятрогенная стриктура, так как она может быть по своему генезу и травматической, и воспалительной.
Патоморфоз:
- первичная (неосложненная, ранее не леченная);
- осложненная (рецидив, свищи, абсцессы).
Комментарии. Не выделена отдельной строкой рецидивная стриктура, потому что она сама по себе уже есть осложнение стриктурной болезни даже при адекватном лечении нелеченной первичной стриктуры. А если стриктура уретры еще не леченная, т.е. первичная, но есть осложнение, скажем свищ, то тогда, конечно, стриктура будет отнесена к осложненной. Дело в том, что результаты лечения больных этих двух групп существенно разнятся.
Локализация:
- простатическая;
- мембранозная;
- бульбозная;
- пенильная;
- головчатая:
- ладьевидная ямка;
- наружное отверстие уретры.
Протяженность:
- короткая (< 2 см);
- длинная (> 2 см);
- субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатой уретры);
- тотальная губчатая (поражение всей губчатой уретры);
- тотальная (поражение всей уретры).
Комментарии. Короткие и длинные стриктуры бывают в простатическом, бульбозном и пенильном отделах. Мембранозные и головчатые - всегда короткие. Для обширных поражений губчатой уретры целесообразно пользоваться терминами «субтотальная» и «тотальная стриктура».
Количество:
- одиночная;
- множественные.
Комментарии. Одна короткая стриктура может располагаться в перепончатом отделе, а другие протяженные — в пенильном. Может наблюдаться 3 или более сужений. Причем они могут иметь разную этиологию.
Степень сужения:
- легкая — просвет сужен до 50%;
- умеренная — просвет сужен до 75%;
- тяжелая — просвет сужен > 75%;
- облитерация — просвет отсутствует.
Комментарии. Понятно, что между степенью сужения просвета и симптоматикой стриктуры существует зависимость.
В табл. 1 приведены данные, отражающие взаимосвязь различных характеристик диаметра уретры.
Совершенно очевидно, что такие характеристики стриктуры, как патоморфоз, протяженность, количество и степень сужения, отражают тяжесть стриктурной болезни.
Формулирование диагноза
Конечно, у каждого пациента должна быть оценка по всем классификационным факторам, ибо они не только определяют тяжесть состояния болезни, но и влияют на выбор метода лечения.Однако при формулировании диагноза вовсе не обязательно указывать все классификационные характеристики, достаточно основных: этиология, локализация и протяженность стриктуры, например:
- воспалительная субтотальная стриктура губчатой уретры;
- травматическая (ятрогенная) стриктура головчатой уретры (указывать «короткая» не следует, так как в этом отделе стриктуры всегда короткие);
- идиопатическая длинная стриктура бульбозной уретры.
Таблица 1. Взаимосвязь различных характеристик диаметра уретры
Симптоматология
Стриктура уретры — заболевание, характеризующееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП), которые разнообразны и зависят от причины, локализации и тяжести стриктуры.Симптоматика у больных с травматическими и воспалительными стриктурами уретры отлична. Так, при полной облитерации перепончатой уретры вследствие перелома костей таза и наличии надлонного мочепузырного дренажа, произведенного срочно после травмы, у больного отсутствует мочеиспускание, а урологическая симптоматика связана преимущественно с мочевым дренажным катетером.
Аналогичной может быть клиническая картина и при полной воспалительной облитерации и цистостоме, за тем лишь исключением, что у больного могут присутствовать патологические выделения из уретры, связанные с текущим уретритом. Безусловно, травматические стриктуры сопровождаются симптомами сочетанных повреждений (костной системы, прямой кишки, других органов и систем) и их осложнениями (синдром хронической тазовой боли, нарушение походки и т.д.).
Однако при постепенном развитии стриктуры (травматической или воспалительной) также постепенно формируется симптомокомплекс, который в настоящее время принято делить натри составляющих:
1. Симптомы накопления:
- частота;
- императивность;
- ноктурия;
- безотлагательность;
- инконтиненция.
2. Симптомы опорожнения (микции):
- вялая струя;
- разбрызгивание;
- прерывание;
- задержка;
- натуживание, капельное окончание микции.
3. Симптомы после микции:
- постмикционное подкапывание;
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Конечно, все эти симптомы могут присутствовать и при других обструктивных поражениях нижних мочевых путей, в частности при доброкачественной гиперплазии простаты, а также при нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей.
Особенностью симптоматики при стриктурной болезни уретры является первоначальное преобладание микционных симптомов, к которым впоследствии присоединяются постмикционные, а позже — симптомы накопления (при доброкачественной гиперплазии простаты последовательность симптомов чаще всего иная: симптомы накопления -> симптомы микции -> постмикционные симптомы. Но это не догма).
Наиболее характерными симптомами стриктурной болезни являются ослабленный поток струи мочи и прерывистость струи, к которым добавляется капание мочи после окончания струи. По мере сужения просвета уретры эти симптомы усиливаются. При уменьшении площади просвета до 25% всегда присутствуют симптомы хронической задержки мочи.
Какой-либо фактор, который может спровоцировать острый отек тканей в зоне стриктуры (острое воспаление, травматизация интрауретральным инструментом и т.д.), может также обусловить присоединение острой задержки мочи высокого давления к хронической. Хотя не стоит забывать о том, что острая задержка мочи может развиться и при отсутствии предшествующей хронической. Таким образом, накопительные симптомы со временем становятся определяющими картину болезни и опасны своими последствиями.
Другим важным симптомом стриктуры уретры, помимо СНМП, является боль. Многие пациенты считают, что она является доминирующей среди прочих симптомов. К сожалению, боль может увести мысль врача от поиска стриктуры и побудить поставить диагноз хронического простатита, или хронического уретрита, или синдрома хронической тазовой боли. Нужно отметить, что боль возникает с началом микции и завершается с ней и всегда сопровождается ослабленной струей. Боли как единственного симптома при стриктуре уретры не бывает.
Как правило, микционная боль не отмечается при травматических стриктурах. И напротив, она имеет место при воспалительных и идиопатических стриктурах. Стриктуры, формирующиеся вследствие ятрогенного фактора (после катетеризации, эндоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) простаты), также характеризуются болью при мочеиспускании, во время эрекции и эякуляции. Именно боль, возникающая после интрауретральных процедур, может явиться первым симптомом формирования сужения уретры.
Наличие инфекции и воспаления в уретре добавляет симптомов, но они, собственно говоря, не являются симптомами стриктуры. Так же как со временем у мужчин развиваются хронический бактериальный простатит, хронический цистит и другие поражения, которые имеют собственную симптоматику — симптоматику осложнений, а не самой стриктурной болезни.
Умение четко разделять симптомы стриктуры уретры и тех поражений, которые привели к ее развитию, а также тех осложнений, которые являются ее следствием, приходит с клиническим опытом к тем врачам, которые пытаются найти причину возникновения, причем правильную, каждого симптома у каждого пациента.
М.И. Коган
Опубликовал Константин Моканов
