Раздел медицины:
Урология

Классификация стриктурной болезни уретры

1284 0
Предложена анатомо-клиническая классификация стриктурной болезни уретры.

Этиология:

  • травматическая;
  • воспалительная;
  • врожденная;
  • идиопатическая.

Комментарии. Не выделена отдельно ятрогенная стриктура, так как она может быть по своему генезу и травматической, и воспалительной.

Патоморфоз:

  • первичная (неосложненная, ранее не леченная);
  • осложненная (рецидив, свищи, абсцессы).

Комментарии. Не выделена отдельной строкой рецидивная стриктура, потому что она сама по себе уже есть осложнение стриктурной болезни даже при адекватном лечении нелеченной первичной стриктуры. А если стриктура уретры еще не леченная, т.е. первичная, но есть осложнение, скажем свищ, то тогда, конечно, стриктура будет отнесена к осложненной. Дело в том, что результаты лечения больных этих двух групп существенно разнятся.

Локализация:

  • простатическая;
  • мембранозная;
  • бульбозная;
  • пенильная;
  • головчатая:


- ладьевидная ямка;
- наружное отверстие уретры.

Протяженность:

  • короткая (< 2 см);
  • длинная (> 2 см);
  • субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатой уретры);
  • тотальная губчатая (поражение всей губчатой уретры);
  • тотальная (поражение всей уретры).

Комментарии. Короткие и длинные стриктуры бывают в простатическом, бульбозном и пенильном отделах. Мембранозные и головчатые - всегда короткие. Для обширных поражений губчатой уретры целесообразно пользоваться терминами «субтотальная» и «тотальная стриктура».

Количество:

  • одиночная;
  • множественные.

Комментарии. Одна короткая стриктура может располагаться в перепончатом отделе, а другие протяженные — в пенильном. Может наблюдаться 3 или более сужений. Причем они могут иметь разную этиологию.

Степень сужения:

  • легкая — просвет сужен до 50%;
  • умеренная — просвет сужен до 75%;
  • тяжелая — просвет сужен > 75%;
  • облитерация — просвет отсутствует.

Комментарии. Понятно, что между степенью сужения просвета и симптоматикой стриктуры существует зависимость.

В табл. 1 приведены данные, отражающие взаимосвязь различных характеристик диаметра уретры.

Совершенно очевидно, что такие характеристики стриктуры, как патоморфоз, протяженность, количество и степень сужения, отражают тяжесть стриктурной болезни.

Формулирование диагноза

Конечно, у каждого пациента должна быть оценка по всем классификационным факторам, ибо они не только определяют тяжесть состояния болезни, но и влияют на выбор метода лечения.

Однако при формулировании диагноза вовсе не обязательно указывать все классификационные характеристики, достаточно основных: этиология, локализация и протяженность стриктуры, например:

  • воспалительная субтотальная стриктура губчатой уретры;
  • травматическая (ятрогенная) стриктура головчатой уретры (указывать «короткая» не следует, так как в этом отделе стриктуры всегда короткие);
  • идиопатическая длинная стриктура бульбозной уретры.

Таблица 1. Взаимосвязь различных характеристик диаметра уретры

stryr17_1.jpg

Симптоматология

Стриктура уретры — заболевание, характеризующееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП), которые разнообразны и зависят от причины, локализации и тяжести стриктуры.

Симптоматика у больных с травматическими и воспалительными стриктурами уретры отлична. Так, при полной облитерации перепончатой уретры вследствие перелома костей таза и наличии надлонного мочепузырного дренажа, произведенного срочно после травмы, у больного отсутствует мочеиспускание, а урологическая симптоматика связана преимущественно с мочевым дренажным катетером.

Аналогичной может быть клиническая картина и при полной воспалительной облитерации и цистостоме, за тем лишь исключением, что у больного могут присутствовать патологические выделения из уретры, связанные с текущим уретритом. Безусловно, травматические стриктуры сопровождаются симптомами сочетанных повреждений (костной системы, прямой кишки, других органов и систем) и их осложнениями (синдром хронической тазовой боли, нарушение походки и т.д.).


Однако при постепенном развитии стриктуры (травматической или воспалительной) также постепенно формируется симптомокомплекс, который в настоящее время принято делить натри составляющих:

1. Симптомы накопления:

  • частота;
  • императивность;
  • ноктурия;
  • безотлагательность;
  • инконтиненция.

2. Симптомы опорожнения (микции):

  • вялая струя;
  • разбрызгивание;
  • прерывание;
  • задержка;
  • натуживание, капельное окончание микции.

3. Симптомы после микции:

  • постмикционное подкапывание;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Конечно, все эти симптомы могут присутствовать и при других обструктивных поражениях нижних мочевых путей, в частности при доброкачественной гиперплазии простаты, а также при нейрогенных дисфункциях нижних мочевых путей.

Особенностью симптоматики при стриктурной болезни уретры является первоначальное преобладание микционных симптомов, к которым впоследствии присоединяются постмикционные, а позже — симптомы накопления (при доброкачественной гиперплазии простаты последовательность симптомов чаще всего иная: симптомы накопления -> симптомы микции -> постмикционные симптомы. Но это не догма).

Наиболее характерными симптомами стриктурной болезни являются ослабленный поток струи мочи и прерывистость струи, к которым добавляется капание мочи после окончания струи. По мере сужения просвета уретры эти симптомы усиливаются. При уменьшении площади просвета до 25% всегда присутствуют симптомы хронической задержки мочи.

Какой-либо фактор, который может спровоцировать острый отек тканей в зоне стриктуры (острое воспаление, травматизация интрауретральным инструментом и т.д.), может также обусловить присоединение острой задержки мочи высокого давления к хронической. Хотя не стоит забывать о том, что острая задержка мочи может развиться и при отсутствии предшествующей хронической. Таким образом, накопительные симптомы со временем становятся определяющими картину болезни и опасны своими последствиями.

Другим важным симптомом стриктуры уретры, помимо СНМП, является боль. Многие пациенты считают, что она является доминирующей среди прочих симптомов. К сожалению, боль может увести мысль врача от поиска стриктуры и побудить поставить диагноз хронического простатита, или хронического уретрита, или синдрома хронической тазовой боли. Нужно отметить, что боль возникает с началом микции и завершается с ней и всегда сопровождается ослабленной струей. Боли как единственного симптома при стриктуре уретры не бывает.

Как правило, микционная боль не отмечается при травматических стриктурах. И напротив, она имеет место при воспалительных и идиопатических стриктурах. Стриктуры, формирующиеся   вследствие ятрогенного фактора (после катетеризации, эндоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) простаты), также характеризуются болью при мочеиспускании, во время эрекции и эякуляции. Именно боль, возникающая после интрауретральных процедур, может явиться первым симптомом формирования сужения уретры.

Наличие инфекции и воспаления в уретре добавляет симптомов, но они, собственно говоря, не являются симптомами стриктуры. Так же как со временем у мужчин развиваются хронический бактериальный простатит, хронический цистит и другие поражения, которые имеют собственную симптоматику — симптоматику осложнений, а не самой стриктурной болезни.

Умение четко разделять симптомы стриктуры уретры и тех поражений, которые привели к ее развитию, а также тех осложнений, которые являются ее следствием, приходит с клиническим опытом к тем врачам, которые пытаются найти причину возникновения, причем правильную, каждого симптома у каждого пациента.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории