Раздел медицины:
Урология

Этиология сужений мочеиспускательного канала в начале XXI века

734 0
Любое поражение уретрального уротелия и/или губчатого тела уретры, завершающееся образованием масштабного рубца, может привести к развитию сужения мочеиспускательного канала. «Масштабного» в данном случае означает «существенного для изменения диаметра просвета, рубца». Например, насколько должен сузиться просвет уретры (10, 15, 20% или более), чтобы стриктура стала проявляться? Современная наука точного ответа на этот вопрос не дает.

Понятно, что симптоматологию определяет не только степень сужения, но все же: какая степень сужения еще не опасна, допустима? Научного ответа нет. Хотя простые математические расчеты показывают, что уменьшение площади сечения уретры на 75% соответствует уменьшению ее диаметра вдвое, скажем с 30 Ch до 15 Ch. Хочу напомнить, что классические руководства прошлого прямо указывают на то, что непроходимость уретры для бужа № 16 Ch диктует необходимость оперативного лечения. Мы не будем обсуждать, насколько актуально это старое правило сегодня.

Главное — при сохранности < 25% площади просвета симптоматология оказывается существенно более тяжелой. Таким образом, что такое не масштабный рубец — это 40%, 60% уменьшения просвета? Конечно, имеет значение и протяженность рубца, она может быть от 2-3 мм до 50 мм и более. Здесь необходимы научные исследования.

Урологи достаточно единодушны во мнении по данному вопросу. В этиологии рубца имеют значение три основных фактора:

1) травматический;
2) воспалительный;
3) врожденный.

Рассмотрим этиологию возникновения стриктур подробнее.

Травматические стриктуры

Этиология травматических стриктур губчатого отдела

  • Тупая травма промежности. Повреждения бульбозного отдела уретры возникают путем раздавливания тканей между лонными костями и травмирующим фактором, как со стороны слизистой, так и губчатого тела.
  • Тупая травма мошонки и/или полового члена. Повреждения пенильной уретры (чаще со стороны слизистой).
  • Открытая (проникающая) травма (огнестрельная, колотая, режущая и т.д.). Повреждения со стороны губчатого тела.
  • Сексуальная травма, возникающая вследствие:

- перелома полового члена — повреждение пенильной уретры со стороны губчатого тела;
- мастурбации инородными телами — повреждение со стороны слизистой.
  • Ятрогенная травма, возникающая вследствие:

- интрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, эндоскопическая хирургия и простая эндоскопия уретры);
- неудачных исходов открытого хирургического вмешательства на уретре при гипоспадии, эписпадии.
  • Химические ожоги уретры после введения в ее просвет кислотных или щелочных растворов, что приводит к субтотальному или тотальному рубцеванию губчатого тела.

Этиология травматических стриктур мембранозного отдела

  • Тупая или открытая травма с повреждением тазового кольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-крестцовых сочленений). Повреждается перепончатый отдел уретры, разрыв которой называется дистракционным. Расчленение уретры чаще всего не связано с прямым повреждением сломанной костью, хотя бывает и так, но обычно оно вызвано разнонаправленными разрывами мышц и сухожилий мочеполовой диафрагмы, с которыми слизистая уретры плотно связана. Травмирующим агентом в данном случае могут быть автотравма, падение с высоты, сдавление таза и т.д.
  • Ятрогенная травма, возникающая вследствие:

- интрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, простая эндоскопия уретры, эндоскопическое вмешательство — ТУР при гиперплазии и раке простаты);
- неудачного исхода открытого хирургического вмешательства на уретре (аденомэктомии).

  • Открытая (проникающая) травма (огнестрельная, колотая, резаная и т.д.).

Этиология травматических стриктур простатического отдела

  • Ятрогенная травма. Повреждения вследствие открытого хирургического вмешательства на уретре (аденомэктомия), радикальной простатэктомии; вследствие эндоскопического вмешательства — ТУР при гиперплазии и раке простаты.
  • Тупая или открытая травма тазовых костей у взрослых мужчин, но чаще у детей и подростков.

Воспалительные стриктуры

Этиология воспалительных стриктур губчатого отдела

  • Гонорея, гонорейный уретрит. Поражает чаще бульбозный и пенильный отделы уретры, сужения редко короткие (< 2 см), чаще — длинные (> 2 см), иногда с поражением всего губчатого отдела.
  • Ксеротический облитерирующий баланит (Balanitis xerotica obliterans — ВХО, склероатрофический лишай). Невенерическая инфекция, но этиологический фактор неясен. Склероатрофический процесс поражает вначале либо кожу головки, либо внутренний листок крайней плоти, лишь затем может перейти на меатус, вызвав его стеноз, и далее проксимально на один или несколько сантиметров, а порой и до бульбозного отдела. Чтобы определить протяженность стриктуры при баланите, вызвавшем развитие рубцового фимоза и уретромеатостеноз, необходимо выполнить циркумцизию, уретромеатотомию и лишь затем ретроградную уретрографию. И только после этого можно будет определить масштаб поражения губчатой уретры.
  • Уретральный катетер как фактор, провоцирующий развитие уретрита, путем инвазии нозокомиальной инфекции. Известно, что каждый день пребывания катетера в уретре, начиная со 2-х суток, повышает риск госпитальной инфекции не менее чем на 2%, через 2 недели лечения такого больного госпитальная инфекция присутствует более чем в 50% случаев, а через месяц — почти у всех пациентов. На катетере могут образовываться биопленки с персистирущими микробами, кроме того, катетер может вызывать ишемию стенки уретры. Катетер в уретре — это риск развития острых и хронических инфекций, а потому и стриктур уретры. При воспалительных стриктурах уретры важен сбор инфекционного анамнеза, историй катетеризации уретры при лечении больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. (Так, известно, что частота подобных стриктур уретры у больных кардиохирургического профиля составляет 8-10%.)
  • Эндоскопические процедуры и операции (уретроцистоскопия, трансуретральная резекция (ТУР) простаты и мочевого пузыря), вызывая клинически незначимое травматическое  повреждение уретры (минимальная уретроррагия, с небольшим разрывом слизистой), открывают   доступ предсуществующей или госпитальной инфекции в рану слизистой с последующим образованием типичной воспалительной стриктуры уретры, которая может манифестировать уже через 2-3 месяца после эндоскопии. Частота стриктур пенильной или бульбозной уретры после ТУР простаты может достигать 10%.

К настоящему времени нет убедительных доказательств того, что уретральный трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз могут играть какую-либо значимую роль в развитии воспалительных стриктур уретры у мужчин. Также не существует проблемы воспалительных стриктур перепончатого и простатического отделов уретры. Хотя, конечно, воспаление слизистой уретры в этих отделах существует, подтверждением этому служат данные гистологических исследований тканей уретры этих отделов, взятых путем биопсии по поводу различных состояний.

Однако сам по себе уротелий не может стенозироваться, как и тончайшая прослойка соединительной ткани под ним. Окружающие уретру в этих зонах периуретральные ткани  (мышцы, простата) поддерживают стабильность уретрального просвета. А если все-таки воспаление со стороны слизистой уретры распространяется per continuitatem на периуретральные ткани, то стеноз уретры возникает вследствие сдавления склерозированной простатой. Следует помнить, что рубцевание — удел губчатого тела уретры.

Врожденные стриктуры

Поражаются только два участка:

  • меатус уретры, особенно часто это бывает при гипоспадии (сужение ограничено 1-2 мм по длине);
  • соединение бульбозной и перепончатой уретры, где слились в эмбриональном периоде два тканевых зачатка: экто- и эндодерма. Сужение короткое, не более 5 мм, и едва затрагивает внутренний слой губчатого тела. Выявляется клинически чаще всего у детей до 1 года, максимум до 3 лет. Успешно лечится путем внутренней оптической уретротомии.

Идиопатические стриктуры

Чаще всего встречаются в бульбозном отделе, реже в пенильном, однако бывают и в других отделах уретры. По данным статистики частота возникновения достигает 11-15%. Об идиопатических стриктуpax уретры речь может идти в том случае, когда она (стриктура) выявляется у взрослого мужчины, не имеющего в анамнезе ни травм, ни уретрита, ни катетеризации и т.д. В нашей практике встречались и встречаются такие случаи.

При гистологическом исследовании удаленных тканей уретры всегда выявляются элементы хронического воспаления, которое могло быть следствием травмы либо первичным поражением. Это, как правило, относится к ведению такого рода больных, как к больным с воспалительной стриктурой и после операции устанавливает диагноз «воспалительная стриктура». Лишь в случае, когда рубец не содержит элементов воспаления и клеток с дериватами гемоглобина (что может указывать на травму в прошлом), может быть установлен диагноз идиопатической стриктуры.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории