Раздел медицины:
Урология

Диагностика стриктур уретры

3244 0
Диагностика стриктур уретры включает три составляющих:

1) исследование просвета уретры;
2) исследование губчатого тела;
3) исследование периуретральных тканей.

В связи с тем, что стриктура уретры по определению есть сужение просвета, то представляется естественным считать методы исследования просвета основными, т.е. обязательными в диагностике. К таковым в целом обязательным методам обследования больного следует отнести:

1) оценку жалоб и анамнеза;
2) осмотр и пальпацию полового члена, уретры, мошонки и промежности;
3) пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки;
4) определение уровня креатинина сыворотки крови;
5) ретроградную уретрогафию;
6) антеградную цистоуретрографию.

Методы обследования

Оценка жалоб и анамнеза позволяет изучить:

  • природу стриктуры уретры;
  • длительность симптоматики;
  • динамику развития симптомов;
  • содержание предшествующего лечения.

Инструменты исследования симптомов и истории болезни:

  • классические;
  • анкета симптомов нижних мочевых путей (IPSS) и качества жизни;
  • дневник мочеиспускания в течение 2-3 суток.

При осмотре и пальпации полового члена, уретры, мошонки и промежности оценивается:

  • кожа исследуемой зоны (воспаление, рубцы, спаяние с подлежащими тканями, эластичность, волосяной покров, свищи, отделяемое и т.д.);
  • длина и эластичность (при вытягивании) полового члена;
  • мочеиспускательный канал (диаметр меатуса, плотность стенок уретры, спаяние с кожей, дивертикулы с выделением мочи из меатуса при надавливании на них, камни).

При пальпации анального канала, простаты и стенок прямой кишки определяется:

  • диаметр ануса, тонус сфинктера, рубцы;
  • простата (размер, форма, плотность, однородность, болезненность и т.д.);
  • тазовые мышцы (болезненность, тонус);
  • прямая кишка (плотность стенок, спаяние с окружающими тканями, свищи и т.д.).

Определение уровня креатинина сыворотки крови (табл. 2) производится для:

  • оценки почечных функций;
  • определения показаний к ультразвуковому исследованию (УЗИ) почек.

Таблица 2. Взаимосвязь уровня креатинина сыворотки крови с риском гидронефроза

stryr17_2.jpg

Ретроградная уретрография производится хирургом, ответственным за лечение пациента. Если проходимость уретры для контраста сохранена, то уретрография позволяет определить локализацию, степень и протяженность сужения. При облитерации контрастирование уретры визуализирует только дистальную границу стриктуры. Однако в обоих случаях важно тотчас же выполнить антеградную (микционную) цистоуретрографию.

В первой ситуации (уретра проходима) контрастное вещество во время мочеиспускания пациента заполняет надстриктурную часть мочеиспускательного канала и показывает степень дилатации последнего. В большей части случаев проходимой уретры удается четко визуализировать семенной бугорок, в связи с чем возможно точное описание локализации сужения (рис. 18).

stryr18.jpg

Рисунок 18. Ретроградная уретрограмма. Стриктура дистальной трети бульбозной уретры. Стрелка указывает на семенной бугорок

Мембранозный отдел уретры определяется как участок, расположенный на 1,5-2 см дистально от семенного бугорка. Дистальнее его начинается бульбозный отдел уретры. На рентгенограммах граница бульбозного и пенильного отделов не определима, следует учитывать длину бульбозного отдела — около 5-6 см и тогда можно предположительно определить границу с пенильнои уретрой.

Во второй ситуации, когда уретра непроходима и имеется цистостома, следует ввести контраст и после заполнения мочевого пузыря попросить больного осуществить мочеиспускание — тогда контрастное вещество заполнит проксимальный участок уретры до стриктуры (рис. 19).

stryr19.jpg

Рисунок 19. Антеградная цистоуретрограмма. Дилатация простатической уретры при облитерации перепончатой уретры

В случае если подобное по какой-либо причине невозможно, следует провести буж через мочепузырный свищ и далее через шейку мочевого пузыря таким образом, чтобы точно визуализировать проксимальный конец стриктуры (рис. 20).

stryr20.jpg

Рисунок 20. Визуализация протяженности перепончато-простатической стриктуры с помощью двух бужей

Ретроградная уретрография и антеградная цистоуретрография (рис. 21) позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать стриктуру уретры, охарактеризовать локализацию и степень сужения, выявить некоторые типичные осложнения (свищи, камни, дивертикулы, острое воспаление с развитием уретровенозных рефлюксов и т.д.). Такая информация чаще всего оказывается достаточной для выбора стратегии лечения (наблюдение, бужирование, эндоскопическое или открытое хирургическое вмешательство) и даже методики оперативного лечения (резекция или уретропластика).

stryr21.jpg

Рисунок 21. Ретроградная уретрограмма и цистограмма, выполненные одновременно. Отсутствие визуализации проксимальной границы посттравматической перепончатой облитерации уретры

Вместе с тем в части случаев с помощью обязательных методов исследования не удается получить исчерпывающие сведения об анатомии уретры, стриктуре, осложнениях и т.д.

Тогда становятся необходимыми дополнительные факультативные исследования:

  • уретроскопия;
  • цистоуретроскопия;
  • УЗИ уретры;
  • спонгиография;
  • трансректальное УЗИ простаты и уретры;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) уретры и мочевого пузыря с контрастированием;
  • фистулография.

Уретроскопия (рис. 22) необходима:

  • при неясных результатах ретроградной уретрографии и антеградной цистоуретрографии относительно наличия или отсутствия стриктуры и ее параметров;
  • при неясных причинах образования стриктуры (идиопатическая, рак уретры, туберкулез и т.д.), для биопсии слизистой;
  • как этап исследования уретры перед внутренней оптической уретротомией.


stryr22.jpg

Рисунок 22. Уретроскопия при бульбозной стриктуре: А — вид зоны сужения с расстояния 1,5-2 см; Б — сужение диаметром 5 Ch

Цистоуретроскопия (рис. 23) необходима при наличии мочепузырного свища, если:

  • не удалась визуализация уретры проксимальнее стриктуры с помощью антеградной цистоуретрографии и введения бужа;
  • существует подозрение на стеноз шейки мочевого пузыря;
  • присутствует обструкция вследствие гиперплазии простаты.


stryr23.jpg


Рисунок 23. Цистоуретроскопия через надлонный мочепузырный свищ. Стрелки указывают на шейку мочевого пузыря. Сужение простатической уретры начинается на 1,5 см дистальнее шейки

Эндоскопические исследования уретры и мочевого пузыря позволяют во всех случаях решить диагностические задачи и уточнить тактику ведения пациента. Их следует выполнять под общей анестезией и, как правило, в качестве этапа операции, предшествующего восстановлению уретры. Вместе с тем использование гибких эндоскопов под местной анестезией доставляет минимальный дискомфорт.

Иногда целесообразно применить и детские уретроцистоскопы. Важно не травмировать стриктуру и без необходимости не проходить через нее за исключением ситуации с выполнением оптической уретротомии, когда следует убедиться в рассечении всех пораженных участков и тщательно обследовать уретру выше уровня стриктуры, с тем чтобы удостовериться в ее эластичности.

УЗИ уретры известно с 1988 г. (Мс Aninch et al., 1988). Однако его роль в диагностике стриктур уретры была всемерно оценена в последнее десятилетие, когда глубоко изучили роль спонгиофиброза в развитии стриктур и их рецидивах. УЗ-изображение уретры позволяет достаточно четко разграничивать нормальную структуру губчатого тела от рубцовых тканей спонгиофиброза. Введение физиологического раствора в уретру во время ультразвукового исследования демонстрирует хорошую растяжимость нормальной губчатой ткани на границе с жесткой, ригидной зоной спонгиофиброза (рис. 24).

stryr24.jpg

Рисунок 24. УЗИ уретры: А — нормальный просвет бульбозной уретры; Б — стрелки указывают границы тяжелой стриктуры бульбозной уретры

При этом можно получить многочисленные продольные и поперечные сканы уретры, более детально, в отличие от ретроградной уретрографии, характеризующие длину и степень сужения уретры (рис. 27).

stryr27.jpg

Рисунок 27. УЗИ длинной бульбозной стриктуры: А — начало перфузии пенильной уретры (В-режим); Б — усиленная перфузия, которая демонстрирует разнокалиберность сужения на протяжении 4 см (В-режим); В — допплерография губчатого тела на уровне сужения — обеднение сосудистого рисунка (тяжелый фиброз)

Спонгиография, разработанная автором в 1992 г., является инвазивной процедурой и позволяет более точно определять дистальную границу спонгиофиброза в отличие от УЗИ. Недостатком является то, что она не позволяет определить протяженность и проксимальную границу спонгиофиброза. Введение контрастного вещества в головку полового члена путем ее пункции приводит к ретроградному заполнению венозной системы губчатого тела до уровня спонгиофиброза, с которого начинается сброс крови в глубокую дорсальную вену полового члена.

Сравнение спонгиограмм с ретроградной уретрографией (рис. 28) убеждает в том, что зона спонгиофиброза распространяется в дистальном направлении не менее чем на 1,5-2,5 см от стриктуры, причем в зоне фиброза может отмечаться «нормальный» просвет уретры, что, по нашему мнению, связано с гипердилатацией уретры при ретроградной уретрографии.

stryr28.jpg

Рисунок 28. Спонгиограмма (А) и ретроградная уретрограмма (Б) одного и того же больного при воспалительной бульбозной стриктуре

Ультразвуковое исследование уретры и спонгиография показаны для оценки спонгиофиброза в следующих клинических ситуациях:

  • воспалительная стриктура (в том числе ятрогенная);
  • осложненная стриктура (в том числе рецидивная);
  • идиопатическая стриктура.

Перечисленные методы диагностики дают хирургу важную анатомическую информацию для выбора методики уретропластики (рис. 29).

stryr29.jpg

Рисунок 29. УЗИ (А) и спонгиограмма (б) пенильно-бульбозной стриктуры уретры демонстрируют тяжесть и протяженность спонгиофиброза. На спонгиограмме виден сброс контраста по уретральным и пенильным венам при полной непроходимости губчатого тела уретры

Следующие виды факультативных исследований с исчерпывающей полнотой предоставляют врачу-специалисту необходимую информацию о периуретральных тканях. УЗИ, в том числе трансректальное, служит для выявления парауретральных абсцессов, абсцессов простаты, ее гиперплазии.

Фистулография позволяет составить представление о протяженности поражения периуретральных тканей, выявить скрытые свищевые ходы, в том числе уретроректальные. МРТ с контрастированием и трехмерной реконструкцией используется в случаях необычно сложных переломов костей с дистракционными разрывами уретры и других органов малого таза, а также при неоднократных рецидивах стриктур (рис. 30).

stryr30.jpg

Рисунок 30. МРТ уретры и мочевого пузыря с трехмерной реконструкцией. Стриктура перепончатой уретры при переломе костей таза

Факультативные исследования помогают уточнить характеристики стриктурной болезни, столь необходимые для составления плана оперативного вмешательства и выбора методики восстановления уретры.

Естественно, что помимо названных исследований, специфических для стриктурной болезни уретры, в обследовании больных могут и/или должны быть применены и другие диагностические процедуры:

  • урофлоуметрия (при отсутствии облитерации);
  • УЗИ остаточной мочи в мочевом пузыре;
  • бактериологическое исследование
  • мочи и отделяемого из уретры;
  • обзорная и экскреторная урография
  • при выявлении гидронефроза (данные ультразвукового исследования) или наличии симптомов заболевания почек и верхних мочевых путей или более чувствительный и специфичный метод — спиральная компьютерная томография (КТ) с контрастированием.

Эти исследования дают возможность оценить тяжесть клинического течения стриктурной болезни, которая определяется по следующим параметрам:

  • степени снижения максимального потока мочи;
  • гипоактивности детрузора — объем остаточной мочи;
  • активности инфекции мочевых путей и половых органов;
  • распространению обструкции на верхние мочевые пути.

Нет сомнений в том, что точная информация о стриктурной болезни и об изменениях в мочевых и половых органах, полученная в ходе диагностики, играет важнейшую роль в выборе лечения, способного излечить или повысить качество жизни пациента.

М.И. Коган
Похожие статьи
показать еще
 
Категории