Раздел медицины:
Онкология

Рак шейки матки - предраковые изменения, тактика ведения больных

3126 0

Фоновые и предраковые изменения шейки матки

Фоновые заболеваниям шейки матки:

1) истинная эрозия;
2) псевдоэрозия (эктропион);
3) эрозированный эктропион (рис. 10в);

4) лейкоплакия (рис. 10б);
5) эритроплакия;
6) цервикоз - собирательное понятие, которое включает в себя увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с наличием эрозии, шейку матки, «нафаршированную» ретенционными кистами;

7) полип цервикального канала;
8) хронический эндоцервицит;
9) папилломы;
10) эндометриоз.

ongin_10.jpg
Рис. 10. Фоновые изменения шейки матки, а - атипическая зона трансформации, атипические сосуды; б - лейкоплакия шейки матки; в - эктропион.

Предраковые изменения шейки матки

В большинстве случаев развитию инвазивного рака шейки матки предшествуют внутриэпителиальные атипические изменения, которые были названы цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и разделены на 3 степени:

• CIN I (слабая дисплазия многослойного плоского эпителия) (рис. 11а);
• CIN II (умеренная дисплазия) (рис. 11б);
• CIN III (выраженная дисплазия и carcinoma in situ) (рис. 12).

ongin_11.jpg
Рис. 11. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой и умеренной степени. а - пул клеток с явлениями атипии занимает не более 1/3 всей толщины эпителиального пласта, соответствует дисплазии эпителия лёгкой степени (CINI); б - более половины эпителиального пласта занято пулом атипических клеток, соответствует умеренной дисплазии (CIN II).

ongin_12.jpg
Рис. 12. Тяжёлая дисплазия (а) и преинвазивная карцинома (б). Теоретически разница между этими двумя формами может быть в одну атипическую клетку. При вовлечении поверхностного слоя эпителиального пласта, тяжёлая дисплазия приобретает свойства преинвазивной карциномы. Данная патология объединена в группу CIN III.

Представим, что имеется некий пул клеток с явлениями атипии, расположенный в области базальной мембраны, так как именно здесь нормальные клетки имеют возможность к делению и дифференцировке. Степень распространения на толщу эпителиального пласта и является критерием для деления дисплазии (вернее, интраэпителиальной неоплазии) на группы. Схематично это представлено на рисунках 11 и 12.

Таким образом, именно появление атипии является критерием предраковых изменений. Выявление атипии при любой клинической форме изменений шейки матки (эндоцервикоз, лейкоплакия и т.д.) переводит процесс в предопухолевый.

Прослеживание больных с дисплазией без лечения позволило установить, что примерно у 30,7% больных отмечается регрессия дисплазии, у 48,1% - она становится стабильной, у 21,2% - прогрессирует. Среднее время для развития карциномы in situ составляет 5, 3 и 1 год для больных с CIN I, CIN II и CIN III.

Соответственно 66% всех дисплазий будут прогрессировать до карциномы in situ в течение 10 лет. Показано, что средний возраст больных с CIN на 15,6 лет меньше, чем у больных с инвазивным раком. Это говорит о том, что имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного рака шейки матки (РШМ).

Тактика ведения больных при фоновых и предраковых заболеваниях

Тактика ведения больных при фоновых заболеваниях шейки матки.

Подходы к лечению больных с фоновой патологией сводятся к следующему:

1) устранение возможной этиологической причины их развития (хроническая инфекция);
2) разрушение остаточного патологического очага (электрохирургическим методом, криодеструкцией, химическим агентом).

Позиции онколога удовлетворяет методика конизации шейки матки, которая обеспечивает не только качественное удаление патологического очага, но и предоставляет весь полученный материал для послеоперационного гистологического исследования.

Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.

Тактика ведения при предраковых процессах шейки матки

Дисплазия лёгкой степени часто является следствием воспалительных процессов шейки матки. В этом случае после проведённого бактериологического и молекулярно-генетического исследований проводится противовоспалительная терапия с учётом полученных данных об этиологическом агенте, включая системную противовирусную терапию. При положительных результатах лечения достаточно проведение цитологического контроля в течение 6 месяцев.

При диплазии средней и тяжёлой степени, учитывая, что на фоне участков дисплазии часто выявляется преинвазивная карцинома, рекомендуется выполнять раздельное диагностическое выскабливание и конусовидную эксцизию шейки матки, которая является не только диагностической, но и лечебной процедурой (методика достаточна для лечения всех форм CIN, включая преинвазивную карциному). Лечение проводится в специализированном учреждении.

Важным является включение в алгоритм лечения системной противовирусной терапии.

Динамическое наблюдение после умеренной дисплазии после соответствующего лечения осуществляется каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения. В дальнейшем такие пациентки наблюдаются гинекологами общей лечебной сети. В течение двух лет наблюдения больным рекомендуется контрацепция.

Больные с тяжелой дисплазией и начальными формами рака шейки матки требуют проведения цитологического, кольпоскопического исследований непосредственно после лечения, через месяц, далее - через 3 месяца в течение первого года наблюдения и дважды в год в течение второго года наблюдения. HPV-тестирование таким пациенткам проводится ежегодно. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки можно представить следующей схемой (схема 1):

ongin_sh1.jpg
Схема 1. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток изменениями на шейке матки.

Классификация рака шейки матки

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:

Т-категория: физикальный осмотр, цистоскопия (цистоскопия не требуется для определения Tis), методы визуализации, включая урографию.
N-категория: физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию.
М-категория: физикальный осмотр и методы визуализации.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые (рис. 13).

ongin_13.jpg
Рис. 13. Регионарные лимфоузлы. 1 - околошеечные лимфоузлы; 2 -лимфатические узлы параметрия; 3 - внутренние подвздошные лимфоузлы, включая запирательные; 4 - наружные подвздошные лимфоузлы; 5 - общие подвздошные лимфоузлы; 6 - прекрестцовые лимфоузлы.

Категория «Т» является характеристикой первичной опухоли. Для сравнения в таблице наряду с критериями TNM, приведены данные классификации Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGO) (табл. 1).

N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
M0 - нет признаков отдалённых метастазов;
M1 - имеются отдалённые метастазы.

Таблица 1. Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGO)

ongin_t1.jpg

ongin_14.jpg
Рис. 14. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия (T2b). Переход опухоли на тело матки и/или верхнюю часть влагалища (T2a).

ongin_15.jpg
Рис. 15. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия достигает костяка стенки таза (T3b). Переход опухоли на нижнюю часть влагалища (T3a).

ongin_16.jpg
Рис. 16. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Непосредственное прорастание слизистой прямой кишки и/или мочевого пузыря. (T4).

Гистопатологическая дифференцировка (G):

Ох - Степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - Высокая степень дифференцировки;
G2 - Средняя степень дифференцировки;
G3 - Низкая степень дифференцировки;
G4 - Недифференцированные опухоли.

Таблица 2. Группировка по стадиям

ongin_t2.jpg

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин
Похожие статьи
показать еще
 
Категории