Раздел медицины:
Онкология

Рак шейки матки - эпидемиология, скрининг, клиника и диагностика

1767 0

Эпидемиология

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

Опухоли шейки матки - одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах существенно повлиять на показатели заболеваемости.

Обратившись к диаграмме, отражающей мировую заболеваемость, мы увидим, что Россия относится к числу стран с недостаточно эффективно работающими скрининговыми программами.

ongin_4.jpg
Рис. 4. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в различных странах.

Кроме показателей заболеваемости и летальности нам хотелось бы отразить соотношение стадий опухолей шейки матки на момент диагностики (рис. 5). Ведь именно возможность диагностировать «ранние» раки определяет успехи в практической онкологии.

ongin_5.jpg
Рис. 5. Распределение по стадиям злокачественных новообразований шейки матки в Омской области.

Примерно равное соотношение ранних опухолей с местнораспространёнными и распространёнными процессами является своеобразным показателем не высокой эффективности работы скрининговой программы в Омском регионе. В странах с эффективным скринингом удалось не только снизить заболеваемость опухолями шейки матки, но и свести к минимуму количество больных с III-IV стадиями заболевания.

Этиология, патогенез и факторы риска

Одним из самых важных достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинной связи между папилломавирусной (HPV) инфекцией и РШМ. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения при раке лёгкого, а также роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В и С в этиологии первичного рака печени.

Знания о роли HPV - инфекции в канцерогенезе позволяют сегодня отнести рак шейки матки к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путём. Иллюстрирует это утверждение то, что при РШМ в 90-100% случаев в опухолевом материале обнаруживается ДНК HPV, в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5-20%.

Известно, что 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкологического риска». Все папилломавирусы человека разделяются на «кожные» и «слизистые». К кожным относится большинство папилломавирусов, вызывающих, в частности, бородавки. Наибольший интерес среди «слизистых» вызывают HPV, инфицирующие аногенитальную область.

Аногенитальные HPV принято разделять на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска:

1) HPV низкого риска обычно ассоциированы с доброкачественными генитальными бородавками;
2) HPV высокого риска обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных формах рака шейки матки.

Распространение инфекции происходит преимущественно половым путём. Быстрый подъём HPV-инфекции отмечается среди женщин 15-25 лет, то есть в период начала половой жизни. Более 50% сексуально активного населения мира в течение жизни инфицируются вирусом папилломы человека, и это является «первичным» событием в патогенезе рака шейки матки.

Большинство случаев инфицирования заканчивается спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, способная запускать процессы клеточной трансформации эпителиальных клеток. При цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (CIN I) наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение.

Превращение CIN III в инвазивный рак происходит с большой частотой и сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина. Опухолевая трансформация происходит с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными и инфекционными агентами (вирусные инфекции).

Проведённые специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников (именно плоскоклеточные раки составляют около 95% всех злокачественных новообразований шейки матки):

1) раннее начало половой жизни;
2) сексуальная активность;
3) частая смена половых партнёров не только самой женщиной, но и её партнёрами мужчинами;
4) несоблюдение половой гигиены;
5) половые бактериальные и вирусные инфекции;
6) курение табака;
7) иммунодефицит;
8) дефицит в пище витаминов А и С;
9) возможно, использование оральных контрацептивов.

Скрининг

РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. После классических работ, выполненных Папаниколау в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования весьма чувствителен для диагностики предрака и начального преклинического рака шейки матки.

Одним из важнейших факторов оценки эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. В странах, где проводится организованный скрининг, уровень охваченных программой женщин составляет 75-90%. Относительно частоты проведения скрининговых исследований по рекомендациям ВОЗ идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах - каждые 3 года.

В России в течение последних 20 лет программа скрининга не изменялась. Приказом МЗ регламентированы ежегодные осмотры всех женщин с 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала.

Забор материала с шейки матки у женщин репродуктивного возраста осуществляется не ранее 5-го дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемой менструации. Мазки берутся до бимануального исследования и различных проб, нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов и кремов.

Материал берётся с наружной части шейки матки и цервикального канала, захватывая зону трансформации. Без предварительной обработки шейки матки, инструментом (шпатель Эйра, Brush-системы, поролоновая губка) вращательным движением получают соскоб с экто-, эндоцервикса и зоны перехода одновременно (рис. 6, 7).


ongin_6.jpg
Рис. 6. Шпатель Эйра позволяет получить материал для цитологического исследования из цервикального канала и с влагалищной полости шейки матки одним поворотом на 360°.

ongin_7.jpg
Рис. 7. Взятие материала для цитологического исследования из цервикального канала с помощью цитощеточки.

Затем материал одним движением переносят на маркированное предметное стекло. При наличии патологии шейки матки материал берут непосредственно с участков поражения.

То, что в 25% случаев у больных моложе 35 лет рак шейки матки сочетается с беременностью, свидетельствует о необходимости использования цитологического исследования у пациенток, наблюдающихся по беременности.

Клинические проявления рака шейки матки

Клиническая картина рака шейки матки неспецифична и сводится к следующим основным симптомам:

1) контактные кровянистые выделения из половых путей;
2) патологические выделения, характерные для воспалительных процессов;
3) жидкие зловонные выделения, характерные для распадающихся опухолей;
4) расстройство со стороны соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка).

Изменения со стороны шейки матки, наблюдаемые при осмотре в зеркалах, зависят от формы роста (эндофитная, экзофитная, смешанная). При наиболее часто встречающейся эндофитной форме шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая, слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или тёмно-багровая с выраженной сетью капилляров. Реже встречается экзофитная форма роста, при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты».

Опухоль обычно кровоточит при «дотрагивании» (контактное кровотечение). Эта форма отличается ранней симптоматикой. Смешанная форма характеризуется сочетанием инфильтративного роста с экзофитным. Язвенно-инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III-IV стадия) чаще при эндофитных, реже при смешанных и экзофитных процессах.

По гистологическому строению абсолютное большинство злокачественных новообразований шейки матки имеют плоскоклеточную форму (95-98%) и развиваются из многослойного плоского эпителия, в норме покрывающего влагалищную порцию шейки матки. У 2-5% больных первично развивается аденокарцинома, растущая из эпителия цервикального канала.

Диагностика

Рассматривая вопросы ранней диагностики, необходимо более подробно остановиться на фоновых и предраковых процессах шейки матки, а также методах их диагностики и лечения.

Одним из наиболее распространённых, доступных и недорогих методов исследования шейки матки является кольпоскопия - исследование эпителия шейки матки и влагалища с помощью специального прибора кольпоскопа (рис. 9) при увеличении в 7-28 и более раз.

ongin_9.jpg
Рис. 9. Внешний вид кольпоскопа.

В процессе копьпоскопии:

1) оценивается состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2) выявляется очаг поражения;
3) дифференцируются доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию;
4) осуществляется прицельное взятие цитологических мазков.

Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов. Конечным этапом комплексного обследования является гистологическое исследование.

Биопсия шейки матки

Требования, предъявляемые экспертами ВОЗ к биопсии шейки матки, сводятся к двум основным моментам:

1) биопсия выполняется с помощью скальпеля, и недопустимо выполнение биопсии шейки матки конхотомом;
2) при подозрении на злокачественный процесс недопустимы многократные биопсии шейки матки.

Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала. Традиционно забор материала из цервикального канала осуществляется после зондирования полости матки и дилатации канала расширителями Гегара. Но после выполнения внутриматочных манипуляций в материале могут оказаться элементы эндометрия, что искажает картину соскоба эндоцервикса.

Более адекватным видится выполнение выскабливания цервикального канала без расширения области внутреннего зева и до зондирования полости матки. Именно таким образом удаётся получить чёткое представление о характере изменений шейки матки.

Для уточнения характера и распространённости патологического процесса обследование этой категории больных целесообразно дополнить взятием материала из полости матки с последующим гистологическим и/или цитологическим исследованием.

Диагностический алгоритм обследования при подозрении на злокачественный процесс шейки матки:

1. Общеклиническое обследование.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование.
3. Цитологическое исследование материала с влагалищной порции шейки матки и эндоцервикса.
4. Кольпоскопия.
5. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование материала из цервикального канала.
6. Ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов (ЛУ) таза и поясничной области, мочевыводящих путей.
7. Цистоскопия и ректороманоскопия (при подозрении на распространённый процесс).
8. При необходимости компьютерная томография (КТ), экскреторная урография, ирригоскопия, лапароскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.

С точки зрения ранней диагностики актуальным всегда представляется поиск специфических опухолевых маркёров. Для новообразований шейки матки таким маркёром может являться опухоль ассоциированный белок плазмы крови SCC. Строго говоря, данный маркёр не может иметь самостоятельного значения в ранней диагностике, значение его дополнительное. Кроме того, показатели SCC оценивают в ходе лечения больных с доказанной злокачественной патологией шейки матки.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин
Похожие статьи
показать еще
 
Категории