Механизм действия
Препараты этой группы блокируют нежелательные действия альдостерона, описанные ранее, и действуют как калийсберегающие диуретики.
Клиническая польза
Добавление антагониста альдостерона спиронолактона к иАПФ, диуретикам и дигоксину у больных со сниженной ФВ ЛЖ и тяжелой ХСН способствует уменьшению выраженности ХСН, снижению количества госпитализаций и улучшению выживаемости (рис. 1). Терапия эплереноном, селективным антагонистом альдостерона, снижает смертность и заболеваемость при добавлении к иАПФ и β-адреноблокатору у больных со сниженной ФВ ЛЖ и сахарным диабетом после перенесенного ИМ. Антагонисты альдостерона у пациентов с ХСН III-IV ФК необходимо применять в добавление к терапии диуретиком, иАПФ (или БРА) и β-адреноблокатором. Польза антагонистов альдостерона для больных с ХСН II ФК исследуется и в настоящий момент неясна. Эффект комбинации иАПФ, БРА и антагониста альдостерона окончательно не исследован. Одновременное применение этих препаратов не рекомендовано.
Рис. 1. Эффекты спиронолактона у больных с тяжелой СН: результаты RALES (Рандомизированного исследования применения альдактона). Снижение риска 0,70; 95% ДИ 0,62-0,80; p ‹0,001.
Источник (с разрешения): Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 709-717.
Лечение антагонистом альдостерона следует начинать с малой дозы, тщательно контролируя содержание электролитов в сыворотке крови и функции почек (табл. 1). Гиперкалиемия и уремия - неблагоприятные эффекты терапии антагонистами альдостерона, вызывающие наибольшее опасение (как и в случае с иАПФ и БРА). Антагонисты альдостерона назначают при нарушении функций почек, концентрации калия в сыворотке крови >5 ммоль/л и креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл). Необходимость регулярного контроля этих показателей связана с высокой частотой развития тяжелой гиперкалиемии. Спиронолактон может оказывать антиандрогенное действие, в частности вызывать болезненную гинекомастию у мужчин. В этих случаях назначают эплеренон, поскольку он не блокирует рецепторы андрогена.
Таблица 1
Практическое руководство по использованию спиронолактона при сердечной недостаточности, развившейся вследствие систолической дисфункции левого желудочка
| Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?
В исследовании RALES показано, что применение низких доз спиронолактона при добавлении к стандартной терапии (диуретик, дигоксин, иАПФ и иногда β-адреноблокатор) способствует увеличению выживаемости, снижению количества госпитализаций, связанных с ХСН, уменьшению выраженности ее симптомов у больных с СН III-IV ФК. Эти данные подкрепляются результатами других рандомизированных исследований с участием больных с систолической дисфункцией ЛЖ и СН (или сахарным диабетом), осложняющими ИМ (EPHESUS). В исследовании EPHESUS назначение другого антагониста альдостерона, эплеренона, способствовало увеличению выживаемости и сокращению количества госпитализаций по поводу ССЗ |
| Каким больным и когда следует назначать антагонисты альдостерона?
Показания.
|
| Как использовать?
Терапию антагонистами альдостерона необходимо начинать с низких доз (см. выше). Необходимо контролировать показатели биохимического анализа крови через 1, 4, 8 и 12 нед после назначения препарата; через 6, 9 и 12 мес и каждые полгода впоследствии. Если содержание калия в крови поднимается выше 5,5 ммоль/л, креатинина - до 221 мкмоль/л (2,5 мг /дл), необходимо уменьшить дозу антагониста альдостерона до 25 мг через день и внимательно следить за показателями биохимического анализа крови. Если содержание калия в крови превысило 6,0 ммоль/л, креатинина - 310 мкмоль/л (3,5 мг /дл), немедленно отмените спиронолактон и обратитесь за советом к специалисту по СН. Медицинская сестра, специализирующаяся по СН, может осуществить обучение пациента, последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови |
| Рекомендации пациенту
Необходимо описать больному ожидаемые положительные эффекты терапии антагонистами альдостерона (см. "Для чего антагонисты альдостерона назначают больным СН?"). Лечение назначают, чтобы уменьшить выраженность симптомов, предотвратить развитие декомпенсации СН, ведущее к госпитализации, и улучшить выживаемость. Симптомы уменьшаются в течение нескольких недель или нескольких месяцев после начала лечения. Желательно избегать приема НПВС*** и заменителей соли с высоким содержанием калия. В случае возникновения у больного диареи или рвоты следует прекратить прием спиронолактона и обратиться к специалисту по СН |
| Решение проблем
Ухудшение почечных функций/гиперкалиемия - см. "Как использовать?" Основное опасение вызывает появление у больного гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л). В исследовании RALES этот побочный эффект развивался редко, однако в клинической практике с ним сталкиваются часто. Следует помнить, что высокое нормальное содержание калия в крови желательно у пациентов с ХСН, особенно у тех, кто принимает дигоксин. Важно избегать назначения других калийсберегающих препаратов (к примеру, калийсберегающих диуретиков, таких как амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС***). Риск развития гиперкалиемии и нарушения функций почек при назначении антагониста альдостерона больным, уже принимающим иАПФ и БРА, выше, чем при добавлении альдостерона только к иАПФ или БРА, даваемым по отдельности; в этом случае обязательно строгое и внимательное наблюдение за больными* В некоторых заменителях соли с низким содержанием натрия хлорида содержание калия очень высоко. У мужчин, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия (эти проблемы возникают гораздо реже в случае приема эплеренона) |
|
Дозы антагонистов альдостерона** | ||
|
Наименование препарата |
Начальная доза, мг |
Целевая доза, мг |
|
Спиронолактон |
25, 1 раз в день или через день |
25-50, 1 раз в день |
|
Эплеренон |
25, 1 раз в день |
50, 1 раз в день |
Примечания. *Неясно, является ли безопасным и эффективным одновременное применение спиронолактона с иАПФ и БРА (а также β-адреноблокатором), и не рекомендовано совместное применение всех трех ингибиторов РААС.
** Крайне важно соблюдать меры предосторожности и правила титрования доз антагонистов альдостерона в свете последних данных о серьезной гиперкалиемии на фоне приема спиронолактона в обычной клинической практике в Онтарио, Канада.
*** Избегайте, если в этом нет необходимости.
Исследования. EPHESUS (Epleronone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) - Изучение эффективности и влияния на выживаемость эплеренона у больных с СН после ИМ; RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) - Рандомизированное исследование применения альдактона у больных с ХСН.
Изменено (с разрешения): McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice // Eur. J. Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. - P. 710-721.
John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Опубликовал Константин Моканов
