В общем, принципы лечения гиперосмолярной некетоацидотической комы соответствуют таковым при кетоацидозе, за исключением отсутствия необходимости коррекции кислотно-основного баланса. Однако при проведении инсулинотерапии, регидратации и профилактики тромбозов на госпитальном этапе терапии имеется ряд особенностей.
Особенности регидратации при гиперосмолярной коме
Поскольку дефицит жидкости у больных этой патологией более выражен, регидратацию проводят более интенсивно. Ориентировочная схема введения жидкости: в 1-й час — 1,0-1,5 л, во 2-й и 3-й часы — но 0,5-1,0 л, в последующий период времени до устранения дегидратации по 0,25-0,5 л/ч (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003). Как и при кетоацидозе, проводить регидратацию следует под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза.
При выборе раствора для регидратации ориентируются на уровень натриемии:
- если натриемия выше 165 мэкв/л, введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2 % глюкозы;
- при натриемии 145-165 мэкв/л регидратацшо проводят 0,45% раствором хлорида натрия;
- после снижения натриемии ниже 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия; при снижении гликемии до 13-14 ммоль/л регидратацию продолжают 5% раствором глюкозы.
Особенности инсулинотерапии при гиперосмолярной коме
Проводя инсулинотерапию у таких пациентов, следует учитывать их высокую чувствительность к инсулину и наличие его остаточной секреции, а также сильное влияние на ос-моляльность регидратации 0,45% раствором хлорида натрия. Адекватная регидратация в таких случаях сама по себе способна обеспечить быстрое снижение осмоляльности и гликемии. Одновременное введение гипотонического раствора и перфузия инсулина со скоростью 6-8 ЕД/ч может вызвать катастрофически быстрое снижение осмоляльности с развитием осмотического дисбаланса и отека головного мозга. Скорость снижения осмоляльности плазмы крови не должна превышать 10 мосмоль/л в час. Поэтому на начальном этапе инфузионной терапии инсулин либо вводят в очень малых дозах (2 ЕД/ч в виде в/в болюса), либо не вводят совсем!
Если через 4-5 часов, несмотря на адекватную регидратационную терапию и снижение натриемии, сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на такой же режим дозирования инсулина, как и при лечении кетоацидоза.
Особенности профилактики тромбозов при гиперосмолярной коме
Учитывая более высокий риск тромбообразования, гепарин назначают в более высоких дозах: по 5000-6000 ЕД в/в 4 раза в день под контролем свертывающей системы крови.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Опубликовал Константин Моканов
