Оказание медицинской помощи больному диабетическим кетоацидозом включает в себя два этапа.
1. Догоспитальный этап включает оказание медицинской помощи от первого контакта пациента с врачом бригады скорой помощи до госпитализации в специализированное отделение. Уже на этом этапе возможно и показано проведение экспресс-анализа гликемии с помощью глюкометра и исследование кетонурии с помощью тест-полосок. Поскольку наибольшую непосредственную угрозу жизни больного кетоацидозом представляет обезвоживание организма, сразу же после установления предварительного диагноза начинают в/в капельное введение изотонического раствора NaCl со скоростью 1 л/ч.
Инфузия раствора должна продолжаться в течение всего периода транспортировки в специализированное отделение. При отсутствии сомнений в диагнозе кетоацидоза следует также внутримышечно ввести 20 ЕД инсулина короткого действия (Хумулин Р., Актрапид Н.М. и т.п.). Название и дозу инсулина, как и других введенных медикаментов, вносят в сопроводительный лист. При наличии сомнений в диагнозе кетоацидоза от введения инсулина следует воздержаться. Введение препаратов калия и буферных растворов (гидрокарбонат натрия и т.п.) на догоспитальном этапе не показано.
2. Госпитальный этап. Тактика ведения больного кетоацидозом зависит от его выраженности. Больные умеренным кетоацидозом могут госпитализироваться в эндокринологическое отделение, на этой стадии эффективным может оказаться п/к назначение препаратов инсулина короткого действия 5-6 раз в сутки под контролем уровня гликемии перед каждым его введением. Суточная доза инсулина обычно составляет 0,9-1,0 ЕД/кг. Назначают содовое питье в объеме 2-3 литра в сутки и проводят мероприятия по устранению причины, спровоцировавшей развитие кетоацидоза. Больные декомпенсированным кетоацидозом и с кетоацидотической комой госпитализируются в отделение интенсивной терапии; лабораторный контроль и инструментальная диагностика у них проводится по следующей схеме:
1) экспресс-анализ сахара крови: до достижения гликемии в 13 ммоль/л — каждый час, после снижения сахара крови ниже 13 ммоль/л — 1 раз в 3 часа;
2) исследование кетонурии: в первые двое суток — 2 раза в сутки, в дальнейшем — ежедневно до купирования кетоацидоза;
3) общий анализ крови: исходно, затем 1 раз в 2-3 дня;
4) натрий и калий плазмы крови: 2 раза в сутки;
5) креатинин крови: 1 раз в 3 дня;
6) гематокрит, газовый анализ и pH крови: 1-2 раза в сутки до нормализации показателей кислотно-основного баланса;
7) почасовой контроль диуреза: до устранения дегидратации (при неспособности контролировать мочеиспускание в результате тяжелого или бессознательного состояния пациента показана катетеризация мочевого пузыря);
8) мониторинг центрального венозного давления с помощью постоянного центрального венозного катетера: при наличии технической возможности — постоянно, в течение всего периода активной регидратации до устранения симптомов обезвоживания;
9) контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и температуры тела: каждые 2 часа;
10) контроль ЭКГ: не реже 1 раза в сутки;
11) при подозрении на инфекцию в качестве причины кетоацидоза (повышении температуры тела): рентгенография легких, посев крови и мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам.
Лечение декомпенсированного кетоацидоза и кетоацидотической комы включает:
1) стабилизацию жизненно важных функций;
2) профилактику асфиксии рвотными массами;
3) регидратацию с помощью солевых растворов и растворов глюкозы под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза;
4) инсулинотерапию в режиме «малых доз» под контролем гликемии;
5) коррекцию электролитных нарушений;
6) нормализацию кислотно-основного состояния;
7) профилактику тромбозов;
8) симптоматическое лечение;
9) лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, вызвавших развитие кетоацидоза или осложнивших его течение.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Опубликовал Константин Моканов
