Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Общее понятие о сахарном диабете

4689 0

Сахарный диабет - группа заболеваний

Сахарный диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Кроме этого существуют более редкие, специфические типы, например, диабет, развившийся в результате:

  • генетических дефектов;
  • болезней поджелудочной железы;
  • некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы);
  • применения ряда лекарственных препаратов.

Особую группу составляет диабет беременных. Все эти варианты встречаются намного реже, чем 1 и 2-й типы сахарного диабета.

Излечим ли диабет?

Сахарный диабет как 1, так и 2 типа, - хронические заболевания, при которых полное излечение пока невозможно. Однако в настоящее время разработаны эффективные методы контроля и лечения диабета, и если придерживаться этих современных методов, то заболевание не приводит к снижению продолжительности жизни или к ухудшению ее качества.

Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем при любых других заболеваниях) является активное и грамотное участие больного в лечебном процессе. Для этого каждый больной диабетом должен, прежде всего, располагать немалыми знаниями о своем заболевании, в чем, надеемся, эта книга Вам поможет.

«Сахар» или «глюкоза»?

Как уже было сказано выше, основным признаком диабета является повышенный уровень сахара крови. В связи с этим далее мы подробно разберем, какие показатели сахара являются нормальными, а какие эту норму превышают.

Правильнее говорить не «сахар», а «глюкоза» (уровень глюкозы в крови на медицинском языке называют гликемией). Однако удобнее в диалоге врача и больного использовать более привычный термин «сахар» крови.

Нормы сахара крови

У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения («миллимоли на литр») преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг% («миллиграмм-процентах») или, что то же самое, в mg/dl («миллиграмм на децилитр»). Пересчитать ммоль/л в мг% и наоборот можно, используя коэффициент 18, например:

5,5 (ммоль/л) х 18 = 99 (мг%)
140 (мг%) : 18 = 7,8 (ммоль/л)

Какой уровень сахара крови позволяет поставить диагноз сахарного диабета?

Диагноз сахарного диабета может быть поставлен, если у пациента определено не менее двух повышенных показателей сахара крови.

Эти показатели должны быть такими: уровень сахара натощак - больше 6,1 ммоль/л; «случайный» уровень, т.е. взятый в любое время дня - больше 11,1 ммоль/л.

При сомнительных показателях как натощак, так и «случайных», назначают специальный тест толерантности к глюкозе. Для этого пациенту дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) и определяют сахар крови через два часа. Соответствующим диабету считают уровень больше 11,1 ммоль/л. Повторим: чтобы поставить диагноз сахарного диабета, необходимо иметь две цифры сахара, соответствующие указанным выше критериям, причем они могут быть определены в разные дни.

Что такое «нарушенная толерантность к глюкозе»?

Между нормой и сахарным диабетом есть промежуточное состояние, имеющее довольно сложное название: нарушенная толерантность к глюкозе (уровень сахара крови через 2 часа после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/ л). Такой диагноз отражает возможность развития диабета в будущем (неофициальное название - предиабет).

В последние годы введено еще одно понятие: нарушенная гликемия натощак (уровень сахара крови натощак от 5,5 до 6,1 ммоль/л), которое также рассматривается как фактор риска дальнейшего развития диабета.

Надо отметить, что содержание сахара в цельной крови и плазме (плазму получают после специальной обработки крови в лаборатории) различается. То же касается крови, взятой из пальца (капиллярной) и из вены (венозной). Перечисленные выше критерии диагноза относились к цельной капиллярной крови.

Повышенный и пониженный уровень сахара крови

Повышенный уровень сахара крови называют гипергликемией. Хотя гипергликемия и является основным признаком сахарного диабета, высокий уровень сахара  не  только возможно, но и обязательно нужно снижать вплоть до нормальных значений.

Если сахар в крови больного диабетом постоянно держится на высоком уровне, то это, во-первых, может вызывать плохое самочувствие, а во-вторых, ведет к развитию хронических осложнений сахарного диабета.

sahdib2tip1.jpg

Рисунок 1. Содержание сахара в крови

Хронические (или поздние) осложнения могут поражать глаза, почки и ноги больного диабетом. Характерным является также развитие атеросклеротического процесса в крупных сосудах (сердца, мозга, ног и др.); такие осложнения особенно распространены при сахарном диабете 2 типа. Развитию осложнений атеросклеротического характера способствует не только высокий уровень сахара крови, но также повышенные показатели артериального давления и холестерина в крови.

Гипогликемия

Может ли у больного диабетом уровень сахара крови опуститься ниже нижней границы нормальных значений (3,3 ммоль/л)? Да, при определенных условиях это может произойти, и такое состояние называется гипогликемией. Гипогликемия может развиваться у больного диабетом, который получает лекарственные средства, понижающие уровень сахара в крови (сахароснижающие таблетки или инсулин). Если больной не получает таких лекарств, у него не может развиться гипогликемия.

Симптомы повышенного уровня сахара крови

При значительно повышенном уровне сахара в крови у больного могут появляться определенные ощущения, изменяться самочувствие.

К признакам (симптомам) высокого сахара крови относятся следующие:

  • жажда;
  • учащение мочеиспускания (в том числе в ночное время) и увеличение количества выделяемой мочи;
  • слабость, утомляемость;
  • плохое заживление повреждений кожи (ранок, царапин);
  • снижение массы тела;
  • зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе; больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14-16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Ацетон

Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета (врачи называют это декомпенсацией). Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания (воспаления легких, острого аппендицита, инфаркта и т.д.).

Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество - ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Признаки пониженного уровня сахара крови (гипогликемии)

Какие ощущения характерны для гипогликемии? В отличие от гипергликемии, которая может поддерживаться у больного диабетом длительно, гипогликемия всегда острое, внезапное состояние.

Типичными симптомами являются:

  • резко наступившая выраженная слабость;
  • пот;
  • дрожь;
  • беспокойство, неспособность сосредоточиться;
  • учащенное сердцебиение;
  • голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии.

Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация - ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию.

Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Проверьте это сами, сопоставляя субъективные ощущения и результаты измерений сахара крови; они очень часто не совпадают! Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома

Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать (в частности, принять меры по лечению гипогликемии). Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания) называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Почечный порог глюкозы

При нормальном содержании сахара (вспомним, что более правильно говорить о глюкозе) в крови, в моче он не появляется. У подавляющего большинства больных диабетом сахар появляется в моче лишь тогда, когда уровень его в крови превышает 10 ммоль/ л. Здесь имеет значение работа почек. Дело в том, что почки являются важным регулятором постоянства внутренней среды организма: они удерживают в крови нужные вещества, выводят ненужные, а также избавляют организм от накопившихся излишков различных веществ. Когда сахара в крови накапливается слишком много, он начинает выводиться с мочой. Однако этот процесс не может полностью нормализовать сахар в крови у больного диабетом.


Уровень сахара (глюкозы) крови, при котором начинается его поступление в мочу, называют «почечным порогом глюкозы». У очень небольшого числа пациентов почечный порог бывает намного ниже или намного выше 10 ммоль/л. Это может иметь значение для больного, если он проводит самостоятельные измерения сахара мочи.

Механизм регулирования уровня сахара крови

Сахар (глюкоза) имеет в организме человека большое значение. Это, прежде всего, важнейший источник энергии для многих клеток - мышечных, жировых, клеток печени. Поступает сахар в организм с некоторыми видами пищи (углеводами, о которых подробно будет сказано ниже), а также из печени, где имеется его запас в виде гликогена. Оба эти источника доставляют сахар в кровь, откуда он распределяется по клеткам всего организма. Однако самостоятельно сахар проникнуть в клетки не может. Для этого необходим ИНСУЛИН, который часто сравнивают с ключом, открывающим клетки и делающим их доступными для сахара (см. рис. 2).

sahdib2tip2.jpg

Рисунок 2. Схема действия инсулина

Поступление сахара из крови в клетки при помощи инсулина приводит к понижению его уровня в крови. Именно в этом и состоит механизм снижения уровня сахара крови. Никакого «сжигания», «расщепления» сахара непосредственно в крови не происходит!

Инсулин

Инсулин - это белковое вещество, относящееся к классу гормонов. Он вырабатывается особыми В (бета)-клетками поджелудочной железы и поступает оттуда непосредственно в кровь.

У поджелудочной железы есть и другая функция, которую осуществляют иные клетки - она участвует в переваривании пищи. Пищеварительный сок из поджелудочной железы поступает в кишечник. Следует подчеркнуть, что пищеварительная функция поджелудочной железы при диабете обычно не нарушена. Не бывает также и болевых ощущений в области поджелудочной железы. Боль и нарушения пищеварения могут иметь место при сочетании диабета с другими заболеваниями поджелудочной железы (например, панкреатитом).

Типы сахарного диабета

Напомним, что сахарный диабет не является единым заболеванием. Международная классификация выделяет несколько его видов, основная же масса больных - это больные сахарным диабетом 1 и 2 типа. Если число случаев обоих типов принять за 100%, то сахарный диабет 1 типа составит менее 10%.

Сахарный диабет 1 типа развивается в молодом возрасте (в большинстве случаев до 30 лет); начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при исследовании мочи), возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома.

sahdib2tip3.jpg

Рисунок 3. Сахарный диабет 2 типа: нарушенная чувствительность к инсулину

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели В-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов (например, вирусов) приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Вспомним механизм действия инсулина, его функцию «ключа», отпирающего клетки для сахара, и представим, что этот ключ исчез из крови. Клетки остаются закрытыми для сахара, они не получают энергии (вот в чем причина ощущаемой больным слабости), в то время как сахар крови сильно повышен. Организму требуется другой источник энергии, приходит очередь жировых запасов, а жир распадается (результат - снижение веса) с образованием ацетона.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом.

Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд и т.д.), напоминающие 1 тип, однако ацетон при диабете 2-типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью.

Образно можно представить себе, что «замочные скважины» (говоря научным языком - инсулиновые рецепторы) на дверцах клеток деформированы и нет идеального совпадения с ключами - молекулами инсулина (см. рис. 3). Требуется больше усилий (больше ключей, т.е. больше инсулина!), чтобы справиться с дефектом инсулиновых рецепторов.

Подать же в кровь достаточное количество инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью нормализовать уровень сахара в крови, поджелудочная железа не может, т.к. при сахарном диабете 2 типа возможности В-клеток все же ограничены. В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и сахара.

Сахарный диабет 1 и 2 типа, несмотря на главную их общую черту (повышенный уровень сахара в крови), лечат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета 1 типа больному необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций (уколов). Лечение пожизненное и инъекции осуществляются самим больным.

При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения - улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снижение веса у большинства больных позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара крови и предотвратить осложнения диабета.

Существуют и лекарственные средства, снижающие уровень сахара крови при диабете 2 типа. Часть из них действует на поджелудочную железу, усиливая выработку инсулина, другие улучшают его действие (уменьшают инсулинорезистентность).

Для лечения сахарного диабета 2 типа нередко применяют и инсулин. Инсулинотерапия может назначаться как временная мера, например, при хирургических операциях, тяжелых острых заболеваниях, или же как постоянное лечение.

Цели в лечении диабета

До настоящего времени способов полного излечения диабета не существует. Но сейчас уже хорошо известно, как надо лечить диабет, чтобы он не приносил больших неприятностей в виде осложнений, инвалидности.

Самая главная цель в лечении диабета - достижение и постоянное поддержание уровней сахара крови, максимально приближенных к норме.

Уточним, что по последним международным рекомендациям цели в лечении сахарного диабета 2 типа выглядят следующим образом:

  • Уровень сахара крови натощак и перед приемами пищи не должен превышать 5,5 ммоль/л;
  • После приема пищи - 7,5 ммоль/л (данные для капиллярной, т.е. взятой из пальца крови).

Если больной диабетом постоянно поддерживает нормальные показатели сахара крови, его самочувствие будет таким же, как у здорового человека, а прогноз в отношении осложнений и продолжительности жизни - благоприятным. Серьезный риск развития осложнений появляется уже при уровнях сахара крови натощак и перед едой выше 7,0 ммоль/л, и выше 9,0 ммоль/л после еды.

На медицинском языке состояние, при котором сахар крови постоянно поддерживается очень близко к нормальным пределам, называется компенсацией диабета, а состояние с постоянно повышенным сахаром крови или периоды его повышения - декомпенсацией.

Достижение компенсации диабета - трудная задача, и причины тому разные. Дело здесь, в частности, в том, что больным часто не хватает знаний о диабете, или они не совсем верны, т.к. получены из ненадежных источников. В последние десятилетия во всем мире получили широкое распространение «Школы больных диабетом», где пациенты фактически проходят курс обучения ориентированный на проблемы, связанные с диабетом. Врачи-диабетологи и эндокринологи в своей практике, помимо профессиональных вопросов диагностики и лечения диабета, все большее значение придают обучающим моментам в общении с больными.

Однако иногда, даже располагая полной информацией о своем заболевании, больной не в состоянии добиться успеха. Дело в том, что особенности диабета, как хронического заболевания, помимо знаний, требуют активной позиции больного. При диабете нельзя всю ответственность за развитие заболевания передать врачу. Врач не может быть с больным постоянно, а диабет в любую минуту может поставить вопрос, требующий немедленного решения и адекватных действий. Невозможно также рассчитывать на то, что все обойдется «само собой».

Такому легкомысленному отношению к диабету, иногда встречающемуся у больных, способствует «молчаливый» характер этого заболевания. Действительно, у больного диабетом чаще всего ничего не болит, а если что-то и беспокоит, то у многих это не вызывает больших опасений. Серьезные жалобы (снижение зрения, боли в ногах и др.) появляются лишь тогда, когда развиваются осложнения диабета, а на этом этапе уже очень трудно кардинально улучшить положение.

И.И. Дедов, Е.В. Суркова, А.Ю. Майоров
Похожие статьи
показать еще
 
Категории