Лактацидоз — патологическое состояние, развивающееся при увеличении продукции и (или) снижении клиренса лактата , проявляющееся выраженным метаболическим ацидозом и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. У эндокринолога понятие «лактацидоз» прежде всего ассоциируется с применением бигуанидов, в частности фенформина, запрещенного к применению еще в 70-х гг. XX века.
Современные бигуаниды (метформин) обладают значительно меньшей токсичностью и лучше переносятся. В настоящее время лактацидоз у больных диабетом — это редкая патология. В последние годы частота его развития при лечении препаратами метформина в разных странах составляет от 0,027 до 0,053 случая на 1000 пациентов в год. Развитие лактацидоза происходит довольно быстро, от появления первых симптомов до развития терминального состояния обычно проходит несколько часов. Летальность при этой патологии очень высока и достигает 50-90 %.
Этиология
Сахарный диабет не является единственно возможной причиной лактацидоза. Этиологическая классификация лактацидоза представлена в табл. 1.
Таблица 1
Классификация лактацидоза по причинам возникновения (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003)
|
Тип А (связанный с тканевой гипоксией) |
Тип В (не связанный с тканевой гипоксией) | ||
|
Тип В1 |
Тип В2 |
Тип В3 | |
|
Кардиогенный, эндотоксический, гиповолемический шок |
Сахарный диабет |
Бигуаниды |
Врожденные нарушения обмена веществ (гликогеноз 1-го типа, метилмалоновая ацидемия) |
|
Отравление СО |
Почечная и (или) печеночная недостаточность |
Парентеральное введение высоких доз фруктозы | |
|
Тяжелая анемия |
Злокачественные опухоли |
Салицилаты | |
|
Феохромоцитома |
Тяжелые инфекции |
Метанол или этилен гликоль | |
|
Эпилепсия |
Лейкозы |
Цианиды | |
Патогенез
Лактацидоз у больного сахарным диабетом имеет смешанную этиологию, прием бигуанидов в его развитии играет лишь вспомогательную роль. Для его развития необходимо воздействие комплекса факторов, включающих развитие тканевой гипоксии любой этиологии, нарушение функции печени и почек, воздействие тяжелых инфекций и интоксикаций, которые сами по себе способны вызвать развитие лактацидоза. Назначение на этом фоне высоких доз метформина может усугубить метаболические нарушения и ускорить развитие лактацидоза.
Клиника
Клинические проявления ранних стадий лактацидоза неспецифичны и включают в основном диспепсические симптомы (тошноту, рвоту, понос, боли в животе, слабость). Единственным ранним симптомом этой патологии, наводящим на мысль о лактацидозе, являются миалгии, вызванные накоплением молочной кислоты, напоминающие мышечные боли после интенсивной физической тренировки.
По мере нарастания уровня лактата и усиления метаболического ацидоза развивается компенсаторная гипервентиляция с формированием большого ацидотического дыхания Куссмауля, появляются симптомы нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности (артериальной гипотонии вплоть до коллапса), которые сменяются картиной тяжелого шока. Нередко возникают нарушения сердечного ритма, усугубляющие дисфункцию сердечно-сосудистой системы. На фоне резкого снижения артериального давления развиваются олигурия и анурия. Двигательное беспокойство, нарушение концентрации внимания, бред сменяются сопором, переходящим в кому.
Выраженная дегидратация для лактацидоза нехарактерна, за исключением случаев его присоединения к диабетическому кетоацидозу и гиперосмолярной коме. Это связано с быстрым прогрессированием симптоматики, не оставляющим времени для развития сильного обезвоживания. Гликемия повышена умеренно или остается в пределах нормальных значений. Запах ацетона изо рта, гиперкетонемия и кетонурия отсутствуют.
Верификация диагноза лактацидоза базируется на измерении уровня лактата крови, исследовании кислотно-основного состояния и измерении анионного интервала (anion gap).
Диагноз лактацидоза достоверен при уровне лактата сыворотки крови выше 5 ммоль/л. Сочетание pH артериальной крови ниже 7,25 с уровнем лактата в пределах 2,2-5,0 делает этот диагноз вполне вероятным. Кроме того, для подтверждения диагноза лактацидоза имеет значение снижение уровня бикарбоната сыворотки ниже 18 мэкв/л и увеличение анионного интервала выше 16 мэкв/л. Расчет анионного интервала производят по формуле:
[АИ] = [Na+] — ([Сl¯] + [НСО3¯]),
где [АИ] — анионный интервал, мэкв/л;
[Na+] — натриемия, мэкв/л;
[С1¯] — хлоремия, мэкв/л;
[НСО3¯] — уровень бикарбоната сыворотки, мэкв/л
Дифференциальный диагноз
Лактацидоз необходимо дифференцировать от кетоацидоза, при котором наблюдается запах ацетона изо рта, гиперкетонемия и кетонурия, а также от уремического ацидоза, сопровождающегося значительным повышением уровня креатинина крови (более 180 мкмоль/л).
Лечение
Рассмотрим основные принципы лечения лактацидоза у больных диабетом.
1. Снижение продукции лактата:
- борьба с гипоксией;
- инсулинотерапия.
2. Противошоковые мероприятия.
3. Выведение из организма избытка лактата и бигуанидов.
4. Нормализация кислотно-основного состояния и электролитного баланса.
5. Устранение факторов, приведших к развитию лактацидоза.
Создание аэробных условий для обмена веществ в органах и тканях подавляет процессы анаэробного гликолиза и уменьшает продукцию лактата. Для борьбы с гипоксией используют кислородную терапию, а при наличии показаний — искусственную вентиляцию легких. Необходимо добиться парциального давления СО2 ниже 25-30 мм рт. ст. Назначение инсулина в сочетании с глюкозой повышает активность пируватдегидрогеназы и гликогенсинтетазы, что усиливает синтез гликогена и также ингибирует образование молочной кислоты. Внутривенное введение инсулина со скоростью 2-5 ЕД/ч сочетают с инфузией 5% раствора глюкозы под контролем гликемии со скоростью 100-250 мл/ч.
Противошоковые мероприятия проводят по общим принципам с использованием плазмозамещающих растворов и адреномиметиков (допамин, норадреналин и т.п.). Если больной не давно принимал препараты бигуанидов, показано промывание желудка и назначение энтеросорбентон (активированного угля и др.). Для удаления попавшего в кровь препарата и ускорение выведения молочной кислоты применяют гемодиализ с использованием безлактатного буфера.
Проблема нормализации кислотно-основного баланса у таких больных до настоящего времени не решена. В силу вышеописанных причин, назначение гидрокарбоната натрия больному метаболическим ацидозом связано с риском развития целого ряда негативных побочных эффектов, включая парадоксальное усиление церебральной гипоксии и отек головного мозга. Поэтому, так же как и при лечении кетоацидоза, его назначают только при снижении pH крови ниже 7,0. Используют небольшие дозы гидрокарбоната натрия (50 ммоль или 100 мл 4,25 % раствора), которые вводят однократно, в/в капельно, очень медленно.
В литературе также можно встретить сообщения об эффективности назначения трисамина больным лактацидозом (В.В. Потемкин, 1999). Трисамин в количестве 500 мл 3,66% раствора вводят в/в капельно со скоростью 120 капель в минуту, максимальная доза вещества не должна превышать 1,5 г на кг веса в сутки. Встречаются также рекомендации о введении метиленового синего, который вводят внутривенно капельно в виде 1,0 % раствора в количестве 50-100 мл (2,5 мл/кг веса).
При наличии у больного других дополнительных факторов, способствующих развитию лактацидоза (тяжелые инфекции, тяжелая анемия и др.), их лечение проводят по общим принципам.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Опубликовал Константин Моканов
