Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Комбинированная сахарснижающая терапия у больных сахарным диабетом 2-го типа

1033 0

Комбинированная терапия таблетированными сахарснижающими препаратами

При выборе того или иного таблетированного сахарснижающего препарата (ТСП) важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии сахарного диабета 2-го типа (СД-2) у данного конкретного больного. Инсулинорезистентность преобладает у лиц с избыточной массой тела, сниженная секреция инсулина - у лиц с нормальной или недостаточной массой. Оба механизма редко существуют в изолированной форме и, как правило, сопутствуют друг другу.

Нередко при назначении ТСП пожилому больному сахарным диабетом 2-го типа на первый план выходит не столько механизм его действия, сколько спектр его побочных эффектов, приобретающих наибольшую опасность именно у лиц пожилого и старческого возраста с уже нарушенными функциями сердца, печени, почек.

Многим больным СД-2 для достижения удовлетворительной компенсации углеводного обмена применение какого-либо одного таблетированного сахарснижающего препарата бывает недостаточно. Кроме того, известно, что эффективность любой монотерапии СД-2 ослабевает с увеличением длительности заболевания, несмотря на применение максимальных доз пероральных гипогликемических средств. В этих случаях возможен перевод на комбинированную терапию ТСП.

Своевременно начатая комбинированная терапия обеспечивает лучший контроль за гликемией, чем монотерапия, снижает выраженность дислипидемических нарушений и улучшает гемореологические показатели крови, позволяет отсрочить перевод на инсулинотерапию и предотвратить развитие гиперинсулинемии.

Применяются два препарата разных групп в средних дозах, что оправдано не только патогенетически (механизм их действия может быть направлен как на повышение секреции инсулина, так и на улучшение его тканевого действия), но и позволяет избежать тяжелых побочных эффектов, возможных при использовании высоких доз одного препарата.

Сочетание ожирения и сахарного диабета 2-го типа является показанием для комбинированной сахарснижающей терапии. Одним из препаратов данной комбинации должен быть метформин, который назначается на ночь или два раза в день. Вторым лекарственным средством может быть препарат из группы сульфанилмочевины, секретагогов.

Рекомендуемые комбинации ТСП:

  • сульфанилмочевина + бигуаниды; сульфанилмочевина + тиазолидиндионы; сульфанилмочевина + акарбоза; несульфанилмочевинные секретагоги + бигуаниды; несульфанилмочевинные серетагоги + тиазолидиндионы; бигуаниды + тиазолидиндионы.

Неэффективные комбинации таблетированных сахарснижающих препаратов: комбинация различных препаратов из одной группы ТСП; сульфанилмочевина + несульфанилмочевинные секретагоги.

Возможности снижения гликемии после добавления второго ТСП не безграничны. Если пероральные средства в максимальных дозах не позволяют достичь цели лечения, то подключают небольшую дозу инсулина средней продолжительнсти действия перед сном. Вечернее введение базального инсулина позволяет эффективнее подавить продукцию глюкозы печенью, которая усиливается в ранние утренние часы. В некоторых случаях необходимо двукратное введение указанного вида инсулина: утром и в 21-22 часа.

В течение дня для поддержания сахарснижающего эффекта рекомендуется прием таблетированных сахарснижающих препаратов (манинил, даонил) в дозе 5-10 мг в сутки или диабетон МВ 30-60 мг в сутки. При наличии ожирения хороший терапевтический эффект можно получить путем перевода на комбинацию инсулина средней продолжительности действия перед сном с приемом метформина в течение дня (1-2 г в сутки) при условии адекватной адаптации дозы инсулина по уровню гликемии натощак.

Инсулинотерапию рекомендуется начинать с 10-12 ед. перед сном и увеличивать по 2-4 ед. через каждые 3-4 дня до тех пор, пока уровень гликемии натощак не достигнет целевых значений. В период подбора дозы сахарснижающих средств (инсулина и ТСП) необходимо хотя бы один раз в неделю определение глюкозы крови в течение дня: перед обедом, ужином и через 2 часа после приема пищи (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Комбинация инсулина и пероральных сахарснижающих препаратов (ориентировочные дозы)

sahdib23.jpg

В отдельных случаях устранение гипергликемии с помощью инсулина существенно улучшает чувствительность периферических тканей к эндогенному инсулину и, при условии снижения массы тела у лиц с ожирением (от нескольких недель до нескольких месяцев), можно попытаться отменить инсулин. Таким образом, у некоторых больных временная комбинированная терапия способна устранить «глюкозотоксичность», вызванную декомпенсацией сахарного диабета и на какое-то время улучшить чувствительность периферических тканей к инсулину и остаточную функцию В-клеток.

В любом случае основным принципом лечения СД-2 является рациональная терапевтическая тактика, способствующая достижению целевых значений показателей углеводного и липидного обмена и обеспечивающая снижение риска развития сосудистых осложнений.

Инсулинотерапия при СД-2

Больные с сахарным диабетом 2-го типа в основе патогенеза имеют два принципиальных момента: инсулинорезистентность и недостаточную пищевую секрецию эндогенного инсулина. В связи с этим патогенетически было бы оправдано назначение двух лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза.

Поэтому сочетание ожирения (в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность) и СД-2 является показанием для комбинированной сахарснижающей терапии, например, применение бигуанидов с целью преодоления инсулинорезистентности и препаратов группы сульфанилмочевины или секретогогов для моделирования пищевой секреции. Данные аспекты применения комбинации сахарснижающих препаратов обсуждены выше.

Вторым обоснованием необходимости применения комбинированной сахарснижающей терапии у больных СД-2 является анализ числа функционирующих В-клеток. Отмечаются прогрессирующее снижение функции В-клеток, ухудшение чувствительности к инсулину на фоне феномена глюкозотоксичности и прослеживается параллелизм снижения эффекта сахарснижающей монотерапии у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от продолжительности заболевания.

В случае, если у пациента имеются противопоказания для назначения метформина, следует подавить продукцию глюкозы печени назначением инсулина средней продолжительности действия на ночь, т.к. гиперпродукция глюкозы отмечается достоверно выше в ранние утренние часы. Наличие избыточной массы тела не является противопоказанием для назначения инсулина, т.к. целью терапии является нормализация углеводного и других видов обмена (гликированный гемоглобин - HbA1C < 7,0 % и тощаковой гликемии менее 6,5 ммоль/л) для увеличения продолжительности и качества жизни больных сахарным диабетом, наиболее позднего развития сосудистых осложнений.


Назначение комбинации ТСП и инсулина, возможно, оправдано и будет эффективным только в случае сохраненной секреции эндогенного инсулина. Международное многоцентровое исследование (FINFAT) рекомендует комбинировать пролонгированные виды инсулина - одну инъекцию перед сном с назначением в это же время метформина, в дневные часы назначение таблетированных сахарснижающих препаратов или инсулинов.

В случае обнаружения значительного дефицита или полного отсутствия секреции эндогенного инсулина (при исследовании С-пептида или сывороточного инсулина) следует переходить на традиционный вариант инсулинотерапии.

В отличие от инсулинотерапии сахарного диабета 1-го типа (СД-1), при СД-2 удобно и целесообразно использовать готовые смеси инсулина, например инсуман комб 25/75 (содержащий 25% инсулина короткого действия и 70% инсулина средней продолжительности действия), микстард 30/40 (имеющий в своём составе 30% инсулина короткого действия и 40% инсулина средней продолжительности), новомикс 30 (30% инсулина короткого действия и 40% инсулина средней продолжительности). Возможность более точной дозировки инсулина в фиксированных смесях даёт им преимущества перед свободными смесями при применении их у пациентов пожилого возраста с СД-2.

Основная цель лечения больного сахарным диабетом состоит в максимальном приближении и соответствии обменных процессов в условиях дефицита инсулина обменным процессам здорового человека, то есть в достижении компенсации обменных процессов. Критерии компенсации в настоящее время достаточно жёсткие. Это обусловлено выявленной зависимостью между уровнем глюкозы крови и риском развития поражения сосудов и нервных волокон.

Профилактика развития поздних сосудистых осложнений сахарного диабета заключается в достижении целевых значений гликемии, таким образом, целью инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа является: снижение гликемии натощак < 5,5 ммоль/л; гликемия через 2 часа после еды < 7,5 ммоль/л.

Перед переводом больного СД-2 на инсулинотерапию необходимо:

  • обучить пациента методам самоконтроля;
  • предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;
  • пересмотреть принципы диетотерапии.

Активное участие больного в своём лечении, обучаемость больного, функционирование совещательной модели взаимоотношений «врач-больной», использование новых технологий введения инсулина (инсулиновый инъектор Инново, инсулиновая помпа, всё более совершенные шприц-ручки) и новых современных эффективных лекарственных средств, позволяют достичь поставленные цели.

Существует множество схем инсулинотерапии при СД-2 типа. Чаще всего используется так называемая традиционная схема инсулинотерапии (рассмотрена ранее), ряду пациентов показана интенсивная инсулинотерапия. Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, впервые переводимых на инсулинотерапию, предложен алгоритм комбинированной терапии.

Алгоритм комбинированной терапии у пациентов СД-2, впервые получающих инсулин:

  • Обучение самоконтролю.
  • Коррекция диеты.
  • Прекращение приёма препаратов сульфанилмочевины.
  • Продолжение приёма метформина в дозе до 2000 мг в сутки.
  • Обучение технике инъекций инсулина.
  • Начальная доза инсулина (NPH, готовая смесь 30/70) определяется на основании гликемии натощак. Время введения инсулина в 18.00 или позднее.Доза инсулина в единицах равна гликемии натощак в ммоль/л.
  • Ознакомление с симптомами гипогликемии и методами их купирования.
  • Обучение самостоятельному регулированию дозы инсулина. Если гликемия натощак превышает 5,5 ммоль/л в трёх последовательных измерениях, повысить дозу инсулина на 2 единицы.

Оптимизация базального инсулина у больного сахарным диабетом осуществляется инсулинами продлённого действия, большинство препаратов инсулина продлённого действия имеют медленное начало, умеренный пик и дозозависимую продолжительность действия. У пациентов, особенно пожилого возраста, пики действия могут привести к нежелательному явлению - к гипогликемическому состоянию.

Стремление к целевым значениям гликемии требует, с одной стороны, увеличения дозы инсулина, а с другой, - повышает риск развития гипогликемий. Данная проблема в настоящее время может быть успешно решена с появлением на рынке фармпрепаратов аналогов инсулина.

Лантус (инсулин гларгин) - аналог человеческого инсулина пролонгированного действия, произведённый методом рекомбинантной модификации натурального человеческого инсулина. Медленное всасывание лантуса позволяет применять его 1 раз в день, обеспечивать предсказуемый плавный профиль концентрации инсулина в крови, который наиболее точно воспроизводит нормальную базальную секрецию собственного инсулина (рис. 4).

sahdib24.jpg

Рисунок 4. Профиль действия инсулина гларгин (лантус)

Вторым применяемым для инсулинотерапии (как при лечении СД-2, так и СД-1), известным аналогом инсулина является инсулин ультракороткого действия - инсулин Ново рапид (инсулин аспарт). Он используется для моделирования пищевой секреции. Начало действия через 10-20 минут после подкожной инъекции, пик действия 1-3 часа, продолжительность действия 3-5 часов.

Применение данного аналога ведёт к уменьшению частоты гипогликемических состояний, за счёт отсутствия отсроченного пика действия (в сравнении с обычными инсулинами короткого действия), отсутствия жёсткого времени перекусов (второго завтрака, полдника), в конечном счете - возможности использования более гибкого режима питания и повышению качества жизни пациентов.

Современный подход к терапии сахарного диабета 2-го типа предусматривает комплексное воздействие, включающее жёсткий контроль гликемии натощак, адекватную коррекцию постпрандиальной гликемии, устранение других факторов риска сосудистых осложнений. Таким образом, рациональный и своевременный перевод больных с СД-2 позволяет достичь стойкой компенсации углеводного обмена и профилактики макро - и микрососудистых осложнений.

Т.И. Родионова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории