Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете

3173 0
При интенсивной инсулинотерапии для моделирования базальной секреции чаще всего используются 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и перед ужином, либо перед сном. Для моделирования пищевой секреции инъекции инсулина короткого действия - перед основными приемами пищи (завтраком, обедом, ужином).

Осуществление истинной тактики интенсивной инсулинотерапии предполагает:

1) сохранение интеллекта, обеспечивающего обучаемость больного и успешное усвоение необходимой информации, приобретение определенных навыков, знаний больного в школе диабета (при этом нет, и не может быть возрастных ограничений);
2) обязательное наличие у пациента средств самоконтроля (возможность определения уровня гликемии не менее 4 раз в сутки);
3) функционирование совещательной модели взаимоотношений врач-больной.

Во всех остальных случаях введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) и инсулина средней продолжительности действия в утренние и вечерние часы является вариантом применения схожей схемы инсулинотерапии, но с использованием жестких установок врача и меньшей роли пациента в своем лечении.

Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии

Больной А. 20 лет, масса тела 70 кг, рост - 176 см, поступил в стационар с жалобами на жажду, полиурию (до 3-4 л в сутки), общую слабость, похудение на 3 кг за неделю. Данные симптомы отмечает около 5 дней, связывает их появление с перенесенным ОРВИ.

При объективном осмотре выявляются признаки дегидратации, по органам без патологии. Уровень гликемии натощак 9,8 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный.

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 70x0,5=35 ЕД.
2) Суточная доза инсулина короткого действия (ИКД) составляет 2/3 от общей суточной потребности: 35х2/3=23 ЕД.
3) Суточная доза инсулина средней продолжительности действия (ИСД) составляет 1/3 от общей суточной потребности: 35x1/3=12 ЕД.
4) В утренние часы вводится 2/3 от суммарной суточной дозы ИСД: 12x2/3=8 ЕД, а вечером 1/3 - 4 ЕД.
5) Доза вводимого ИКД начально составляет:

  • в вечерние часы (ужин) % суточной дозы ИКД: 23x1/4=5 ЕД;
  • в завтрак и обед суммарно - 3/4 суточной дозы ИКД: 23x3/4=18 ЕД.

Распределение на каждую инъекцию по 50% (по 9 ЕД) или на обед на 2-4 ЕД больше, т.к. обычно большее количество углеводов, чем в завтрак (8 ЕД и 10 ЕД).

Таким образом, расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.30 - 8 ЕД S.Actrapidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM
13.30 - 10 ЕД S.Actrapidi HM
17.30 - 5 ЕД S.Actrapidi HM + 4 ЕД S. Protaphani HM
35 ЕД/СУТКИ, П/К

При истинной интенсивной инсулинотерапии доза вводимого ИКД зависит от количества планируемых на прием пищи углеводов, реально употребленных, и от уровня гликемии.

Традиционная инсулинотерапия

Назначение традиционной схемы инсулинотерапии в настоящее время наиболее оправдано лишь больным со вторым типом сахарного диабета, так называемым "инсулинопотребным" пациентам. Под традиционной схемой инсулинотерапии следует понимать введение инсулина в "две" инъекции: перед завтраком ИКД в сочетании с ИСД и перед ужином аналогичное сочетание.

Пример расчета ориентировочной схемы традиционной инсулинотерапии

Больной К. 62 лет, масса тела 70 кг, поступил в стационар с жалобами на значительное снижение остроты зрения, по поводу чего несколько дней назад обратился к окулисту. После осмотра глазного дна, где выявлялись множественные кровоизлияния по ходу сосудов, вновь образованные сосуды, "ватные" и твердые экссудаты, преимущественно макулярной области, больному был поставлен диагноз диабетической ретинопатии препролиферативной стадии.

Рекомендовано исследование углеводного обмена. Уровень гликемии натощак составил 9,1 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный. При детальном расспросе выяснилось, что слабость, утомляемость, незначительная сухость во рту, повышенная жажда (до 2,5 л в сутки) беспокоят в течение 4-5 лет, к врачу не обращался.

Показанием к назначению инсулинотерапии у данного больного является органическая стадия ретинопатии.

1) Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0,5 ЕД/кг массы тела: 70x0,5=35 ЕД
2) 2/3 дозы суточной потребности в инсулине водится в утренние часы: 35х2/3=23 ЕД.
3) Соотношение ИКД: инсулин средней продолжительности действия в утренние часы должно быть 1:2-1:3, т. е. 6-8 Ед ИКД и 14-16 Ед ИСД.
4) 1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводится в вечерние часы 35х1/3=12 ЕД.
5) Соотношение ИСД: ИКД в вечерние часы должно быть 1:1,( т.е. 6 ЕД и 6 ЕД соответственно) или 1:2, ( т.е. 4 ЕД и 8 ЕД соответственно).

Иногда в условиях поликлиники расчет первой дозы вводимого инсулина проводится на основании данных о суточной глюкозурии. В настоящее время наиболее целесообразно использовать данные сведения для коррекции дозы вводимого инсулина. Более подробно данный материал изложен в разделе, посвященном этой проблеме.

Расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.30 - 6 ЕД S.Actrapidi HM + 16 ЕД S. Protaphani HM
17.30 - 4 ЕД S.Actrapidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM
34 ЕД/СУТКИ, П/К

Коррекция дозы инсулинотерапии

Коррекция дозы инсулина в условиях поликлиники часто осуществляется (при традиционной инсулинотерапии) с учетом потери глюкозы с суточной мочой. Для этого рассчитывается количество граммов глюкозы, выделенных с мочой. (Традиционная инсулинотерапия предполагает, что пациент находится на жесткой диетотерапии с заранее запрограммированным приемом хлебных единиц, и не может самостоятельно расширить диету).

Например, объём мочи, выделенной за сутки, составил 4 литра, в моче определяется 1,5% глюкозы, суточная глюкозурия - 60 граммов. Для утилизации 4-5 граммов глюкозы требуется 1 ЕД инсулина. В данной ситуации необходимо увеличить суточную дозу инсулина на 15 ЕД.

Наиболее часто при необходимости более четкой коррекции дозы инсулинотерапии врач использует данные об уровне гликемии, исследуемом в различные периоды суток (гликемический профиль). Коррекция дозы вводимого инсулина по гликемическому профилю возможна, обычно, только в условиях стационара или при наличии у больного средств самоконтроля - глюкометра.

Коррекция дозы вводимого инсулина у больных с сахарным диабетом 1-го типа у больных, находящихся на интенсивной инсулинотерапии по глюкозурии, неприемлима. Это связано с тем, что:

1) глюкозурия отражает лишь информацию о том, что у данного больного гликемия превысила почечный порог (он достаточно вариабелен в различных группах больных: пожилые пациенты 13,9 ммоль/л и более, беременные 5,6-6,7 ммоль/л, физиологическое снижение, при норме 8,9-10 ммоль/л);
2) не отражает наличия гипогликемий;
3) современные целевые  установки по достижении компенсации углеводного обмена (натощак 5-6 ммоль/л и 7,5-8 ммоль/л после еды у больных с сахарным диабетом 1-го типа) у большинства больных заведомо меньше, чем показатели гликемии, при которых будет превышен почечный порог.

Таким образом, опираясь лишь на данные о суточной глюкозурии, врач не сможет   подобрать дозу инсулина для достижения компенсации углеводного обмена, то есть не будет достигнута основная цель лечения больного с сахарным диабетом.

В случаях применения интенсивной инсулинотерапиии коррекция проводится только по данным гликемии, с учетом съеденных хлебных единиц (ХЕ), физической нагрузки, времени суток. Так, при употреблении "лишней" ХЕ в утренние часы необходимо ввести 1,3-2,5 ЕД инсулина короткого действия, в дневные часы 1 ЕД, вечером 1-1,5 ЕД. Кроме того, необходим учет результатов самоконтроля гликемии, который (в случае расширения диеты) производится перед каждой инъекцией.


Расчет дозы инсулина в зависимости от исходного уровня гликемии предполагает уменьшение дозы инсулина по сравнению с расчетной, в случае, если гликемия перед едой составляла 3, 3 ммоль/л; увеличение до достижения нормогликемии в случае 6 и более ммоль/л; соответствие дозы инсулина принимаемым хлебным единицам, если гликемия равна 3,4-5,6 ммоль/л.

Примеры коррекции суточной дозы инсулина по гликемическому профилю в наиболее часто встречающихся ситуациях

Пример 1

Больной А., 22 лет, (рост 165 см, масса тела 70 кг) страдает сахарным диабетом 1-го типа (СД-1) в течение 15 лет; получает инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 6 ЕД S.Actrapidi HM + 14 ЕД S. Protaphani HM
13.30 - 8 ЕД S.Actrapidi HM
17.30 - 8 ЕД S.Actrapidi HM + 8 ЕД S. Protaphani HM
54 ЕД/СУТКИ.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 6,5 ммоль/л,
13.00 - 14, 3ммоль/л,
17.00 - 8,0 ммоль/л,
22.0 - 7,5 ммоль/л.

Для достижения нормогликемии в 13 часов, возможно увеличить дозу инсулина продленного действия, вводимого утром, на 4-6 Ед и /или перед обедом увеличить дозу инсулина короткого действия на 2-4 Ед.

Пример 2

Больной К., 36 лет, страдает СД-1, получает последние 3 недели инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 10 ЕД S. Insumani Rapidi + 14 ЕД S. Insumani Basali
13.30 - 8 ЕД S. Insumani Rapidi
17.30 - 6 ЕД S. Insumani Rapidi + 18 ЕД S. Insumani Basali
54 ЕД/СУТКИ.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 18,1 ммоль/л,
13.00 - 6,1ммоль/л,
17.00 - 6,7 ммоль/л,
22.00 - 7,3 ммоль/л.

Коррекция дозы инсулинотерапии у данного больного предполагает исключение феномена "утренней зари" и феномена Сомоджи.

Феномен Сомоджи - это постгипогликемическая гипергликемия. Развивается в результате передозировки инсулина, вызывает гипогликемию, в ответ на которую компенсаторно сначала выбрасывается глюкагон (а-клетками поджелудочной железы), а затем и другие контринсулярные гормоны (глюкокортикоиды, адреналин, соматотропный гормон, адренокортикотропный гормон), запуская процесс превращения гликогена печени и мышц в глюкозу.

Механизмы поддержания гомеостаза глюкозы всегда действуют, намного превышая необходимый уровень повышения глюкозы, тем самым вызывая постгипогликемическую гипергликемию. Если гипогликемическое состояние развилось во сне (клинически заподозрить можно в случае жалоб больного на страшные сновидения), то значения тощаковой гликемии будут очень высоки.

В этом случае необходимо исследовать уровень глюкозы в ночные часы, в 2-3 часа ночи. Если уровень глюкозы низкий, то утренняя гипергликемия является следствием феномена Сомоджи. Дозу инсулина продлённого действия, вводимую в вечерние часы, необходимо уменьшить.

В случае, если показатели ночной гликемии высокие, феномен Сомоджи исключается. Следует думать о феномене "утренней зари". Феномен "утренней зари" возникает из-за индивидуальной высокой активности контринсулярных гормонов в утренние часы. Коррекция дозы вводимого инсулина в данном случае предполагает сначала разобщение времени введения инсулина короткого и продленного действия в вечерние часы, то есть хумулин R по-прежнему вводится за полчаса до ужина, хумулин NPH максимально поздно перед сном, в 21-22 часа. Если уровень тощаковой гликемии по-прежнему остаётся высоким, дозу хумулин NPH постепенно увеличивают до тех пор, пока показатели не будут соответствовать критериям компенсации.

Пример 3

Больной К., 36 лет (рост 168 см, масса тела 85 кг), страдает СД-1, получает последние полгода инсулинотерапию по схеме:

8.30 - 14 ЕД S. Humulin R + 24 ЕД S. Humulin NPH
13.30 - 14 ЕД S. Humulin R
17.30 - 8 ЕД S. Humulin R + 14 ЕД S. Humulin NPH
76 ЕД/СУТКИ.

Периодически отмечались гипогликемические состояния в ночные часы, за полгода прибавка массы тела составила 9 кг.

При исследовании гликемического профиля были получены следующие показатели гликемии (без нарушения диеты):

6.00 - 16,5 ммоль/л,
13.00 - 4,1ммоль/л,
17.00 - 4, 5 ммоль/л,
22.00 - 3,9 ммоль/л,
2.00 - 2,9 ммоль/л.

Причиной декомпенсации углеводного обмена у данного больного явилась хроническая передозировка инсулина, что послужило причиной быстрой прибавки массы тела, а также частых гипогликемических состояний, в том числе и в ночные часы, и постгипогликемической гипергликемии натощак.

В данном случае коррекция инсулинотерапии (проводимая только в условиях стационара) предполагает уменьшение суточной дозы, как минимум, на 1/3 и расчет схемы введения по вышеописанным правилам. Дальнейшая коррекция будет проводиться с учетом результатов гликемического профиля исследуемого после назначения новой схемы интенсивной инсулинотерапии.

Назначение терапии только инсулином короткого действия

Назначение терапии только инсулином короткого действия необходимо и возможно при следующих ситуациях:

  • развитие декомпенсации обменных процессов с кетозом (при любом типе сахарного диабета);
  • развитие крайней степени декомпенсации обменных процессов с кетоацидозом (при любом типе сахарного диабета);
  • крайняя степень декомпенсации обменных процессов с развитием любого варианта гипергликемической комы (при любом типе сахарного диабета);
  • развитие аллергической реакции на инсулины требует назначения человеческого монокомпонентного инсулина короткого действия;
  • экстренные и плановые оперативные вмешательства, травмы;
  • родоразрешение.

В этом случае введение инсулина короткого действия будет производиться в 6-10 инъекций, дробно, малыми дозами (при комах - ежечасно).

Если показатели гликемии будут невысокими, то введение инсулина должно сочетаться с введением растворов глюкозы.

Осложнения инсулинотерапии

В настоящее время инсулинотерапия сопровождается гораздо меньшим числом осложнений. Так, после широкого применения высокоочищенных генноинженерных человеческих инсулинов практически ушли в прошлое тяжелые формы липодистрофий.

Среди наиболее часто встречающихся осложнений лидирующие позиции, безусловно, принадлежат гипогликемическим состояниям и гипогликемическим комам. Гипогликемические комы являются и наиболее опасными осложнениями.

Актуально и такое осложнение, как аллергическая реакция, которая может быть как местной, так и общей. Местная аллергическая реакция хорошо видна в месте инъекции и может проявляться зудом, гиперемией, уплотнением. Генерализованная аллергическая реакция может проявляться в виде отека Квинке, крапивницы, анафилактического шока (бывает крайне редко).

В случае развития аллергии следует заменить применявшиеся ранее виды инсулина на инсулин короткого действия (адекватно увеличив суточную дозу), препаратом выбора будет хумулин. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического (иногда реанимационного) вмешательства и назначения глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов. Лечение следует проводить в специализированном стационаре.

Низкая иммуногенность современных инсулинов, отсутствие высоких титров антител к ним позволило ряду американских ученых высказаться в пользу отсутствия такого широко употребляемого ранее термина как инсулинорезистентность (иммунологическая).

Высокая суточная потребность в инсулине в настоящее время, вероятнее всего обусловлена временной инсулинорезистентностью, связанной с наличием у больного высокого уровня контринсулярных гормонов при таких состояниях, как тяжелые гнойно-воспалительные и инфекционные заболевания, большие полостные операции; гиперлипопротеинемия; обезвоживание; ожирение и т.д.

Т.И. Родионова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории