Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Инсулинотерапия больных сахарным диабетом

1140 0

Общая характеристика

В августе 1921 года 29-летний канадский исследователь Ф.Бантинг вместе со студентом 5-го курса университета Ч. Бестом впервые в мире получили в экспериментальных условиях инсулин и убедились в его великолепном лечебном эффекте у собаки с тяжелой формой сахарного диабета.

В том же году они разработали методику выделения инсулина из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Началось промышленное производство препарата.

Уже в январе 1922 года, то есть через 5 месяцев с момента получения инсулина в лаборатории, он был применён для выведения больных из диабетической комы. Началась эра инсулинотерапии.

Впервые в истории человечества для больных ювенильным (ныне обозначается как сахарный диабет 1-го типа) открылась перспектива долгой жизни, сохранения работоспособности.

Показания к инсулинотерапии


  • Гипергликемические комы:

- кетоацидотическая,
- гиперосмолярная,
- молочнокислая.

  • Выраженная декомпенсация сахарного диабета любого типа (кетоз, кетоацидоз).
  • Сахарный диабет 1-го типа
  • Беременность, роды, лактация у женщины, страдающей сахарным диабетом.
  • Обширные травмы, оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом любого типа (особенно полостные).
  • Острый период инфаркта миокарда и инсульта.
  • Заболевания печени и почек с нарушением их функции, болезни крови при сахарном диабете.
  • Органическая стадия диабетических ангиопатий.
  • Длительно текущие воспалительные заболевания (туберкулез и др.) при сахарном диабете.
  • Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам (отсутствие сахароснижающего эффекта при назначении максимальной суточной дозы).
  • Временный перевод на инсулин при развитии острых инфекционных и воспалительных заболеваний; обострение хронических заболеваний (язвенная болезнь желудка, холецистит, бронхит и др.).
  • Выраженный дефицит массы тела.

Все вышеперечисленные показания к инсулинотерапии являются противопоказаниями к назначению пероральных сахарснижающих препаратов.

Препараты инсулина

Препараты инсулина следует различать:

  • По источнику получения.
  • По длительности действия.
  • По степени очистки.
  • По веществам, добавленным к растворам инсулина (удлиняющим действие, бактериостатикам, адъювантам).
  • По величине pH.
  • Особенностям химического состава.

На протяжении 60 лет для лечения больных сахарным диабетом применяли говяжий и свиной инсулины, которые отличались от человеческого на 3 и 1 аминокислоту соответственно. Терапия инсулином животного происхождения вызывает образование высоких титров антигенов и нередко развитие иммунологической формы инсулинорезистентности, а также липодистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки. В настоящее время согласно документу Разрешительного комитета по биоэтике запрещено приготовление лекарств из органов животных.

Для лечения больных сахарным диабетом как первого, так и второго типов, при наличии показаний, используется человеческий генноинженерный инсулин.

Препараты инсулина человека в настоящее время могут быть получены либо полусинтетическим, либо биосинтетическим способом по генноинженерной технологии. При полусинтетическом методе в молекуле свиного инсулина происходит ферменто-химическая замена В-30 аланина на треонин. Оба метода позволяют получить инсулин высокой степени очистки.

Наиболее прогрессивным способом получения инсулинов является генноинженерный. Современное биосинтетическое производство позволяет необходимый генетический материал (геном инсулина человека) "встраивать" в геном микроорганизмов (пекарские дрожжи, E.coli), которые начинают синтезировать проинсулин, а затем ферментативным способом получают инсулин.

По степени очистки выделяют монопиковые -2000 ppm, улучшенные монопиковые -50-500 ppm, монокомпонентные -меньше 10 ppm инсулины.

Обозначение "ppm" отражает количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина.

Степень очистки инсулинов влияет на частоту иммунологических осложнений препаратов.

В настоящее время накапливается все больше данных о том, что через субстанции из органов животных человеку передаются болезни, в частности вирусные или прионные. Препаратом выбора для больных сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, является рекомбинантный генноинженерный человеческий инсулин.

Концентрация инсулина

С января 2003года Россия согласно рекомендации Международной федерации диабета перешла на применение инсулинов с концентрацией 100 МЕ/мл.

Инсулины, предназначенные для использования с помощью шприц-ручки (шприц-ручка - портативное устройство для введения инсулина), выпускаются в картриджах со стандартной концентрацией, которая составляет 100 МЕ/мл.

По длительности действия препараты инсулина подразделяются на 3 основные группы:

1) короткого действия,
2) средней продолжительности действия,
3) длительного действия.

Для каждой группы характерны общие черты фармакокинетики. Так, инсулины первой группы после подкожной инъекции начинают действовать через 30 минут, пика достигают между 2-3-м часом после введения, средняя продолжительность составляет 6-8 часов. Наиболее часто применяемые представители этой группы: актрапид (Actrapid HM), хумулин-регуляр (Xumulin R), инсуман - рапид (Insuman Rapid).

Для инсулинов средней продолжительности действия: начало действия - через 2 ч, максимум через 8-10 ч и длительность - 18-24ч. К ним относятся: протафан (Protaphan HM), хумулин НПХ (Xumulin NPH), инсуман - Базал (Insuman Basal).

К препаратам длительного действия относятся хумулин ультра (Xumulin U), ультратард. Начало действия данных инсулинов через 4-5ч, пик достигается через 8-14ч, продолжительность составляет 24-36 часов. Данные виды инсулинов используются в настоящее время довольно редко, так как несмотря на удобство однократной инъекции в сутки, имеют ярко выраженный фармакокинетический пик действия, который нередко способствует возникновению гипогликемических состояний.

В настоящее время всё более широкое распространение в клинической практике приобретают генно-инженерные аналоги инсулина ультракороткого и длительного действия, полученные путем изменения последовательности аминокислот в молекуле инсулина. Первым аналогом инсулина длительного действия является гларгин (лантус), полученный методом ДНК-рекомбинантной технологии. В структуре лантуса в 21 положении А цепи молекула аспарагина замененена на глицин, а к В цепи присоединены две молекулы аргинина.

В отличие от других растворов инсулина, имеющих нейтральный pH, лантус имеет кислую среду (pH = 4,0), поэтому после его введения в подкожно-жировую клетчатку образуются особые микрокристаллы, из которых высвобождаются гексамеры (6 молекул инсулина, связанных между собой), распадающиеся до димеров и мономеров, обеспечивающих быстрое начало действия ( через 1 час после введения) и постоянную концентрацию инсулина в крови в течение суток.

Таким образом, инсулин лантус обеспечивает 24-х часовой равномерный (беспиковый) сахароснижающий эффект, что позволяет при однократном введении препарата максимально приближенно имитировать базальную секрецию инсулина в здоровом организме. Инсулин обычно вводится перед сном, а при склонности к ночным гипогликемиям - в утренние часы. При назначении лантуса пациентам, не получавшим ранее инсулин, лечение начинают с введения 10-12 ЕД перед сном.


При переводе больного с человеческого инсулина полупродлённого действия, вводимого дважды в сутки, на инсулин лантус первоначальная доза последнего должна быть снижена на 20-30 %. В том случае, когда пациент получал человеческий инсулин полупродлённого действия в одну иньекцию, перевод на инсулин лантус обычно не сопровождается уменьшением суточной дозы. В последующем доза лантуса увеличивается на 2 ЕД каждые 2-3 дня до достижения целевых значений гликемии.

К аналогам инсулина средней продолжительности действия относится инсулин детемир (левемир), являющийся ацилированным производным человеческого инсулина. Ацилирование молекулы инсулина мирамистиновой жирной кислотой обеспечивает связывание с альбумином, пролонгированное всасывание препарата из подкожно-жирового слоя, и способствует поддержанию постоянной концентрации инсулина в крови в течение длительного времени.

Максимальный эффект препарата наступает в интервале от 3-4-х до 14-и часов после введения. Продолжительность действия составляет до 24-х часов в зависимости от дозы, что обеспечивает возможность однократного либо двукратного введения препарата. При двукратном ежедневном введении устойчивые концентрации препарата в сыворотке крови достигаются после 2-3 инъекций.

Из аналогов инсулина ультракороткого действия в настоящее время в распоряжении клиницистов имеются три препарата - инсулин лизпро (хумалог), аспарт (новорапид), глулизин (апидра). В структуре хумалога изменена позиция лизина и пролина в положениях 28 и 29 В-цепи молекулы инсулина. В структуре новорапида произведена замена аминокислоты пролина на аспарагиновую кислоту в позиции 28 В-цепи инсулина. В молекуле глулизина в третьем положении В-цепи аспарагин заменён на лизин, а в 29-м - заменён на глутамин. Аналоги инсулина ультракороткого действия начинают свой эффект через 10 - 15 минут, пик действия наступает через 1-2 часа, продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Из вышеотмеченных особенностей фармакокинетики аналогов инсулина ультракороткого действия видно, что их влияние сходно с постпрандиальной секрецией инсулина у здоровых людей. Максимальная концентрация в крови аналогов инсулина ультракороткого действия достигается быстрее, чем после введения обычного инсулина короткого действия, и совпадает по времени с пиком гликемии после еды. Указанная особенность действия данной группы инсулинов, а также более короткий период их гипогликемизирующего эффекта, позволяют обходиться без дополнительных приёмов пищи (перекусов), не повышая при этом риск возникновения гипогликемий.

В заключение необходимо отметить, что использование аналогов инсулинов ультракороткого и длительного действия открывает большие перспективы в лечении больных сахарным диабетом, в первую очередь типа 1. Такие преимущества данной группы инсулинов, как достижение более ровных показателей гликемии в течение суток; существенное снижение риска гипогликемий, в том числе тяжёлых ночных гипогликемий; исчезновение необходимости частых приёмов пищи улучшают качество жизни больного сахарным диабетом, получающего инсулин, повышают удовлетворённость от лечения, как больного, так и врача.

Исходя из вышесказанного, можно с уверенностью полагать, что в ближайшие годы аналоги инсулинов займут лидирующую позицию в лечении больных сахарным диабетом типа 1, а также больных сахарным диабетом типа 2, резистентных к пероральным сахароснижающим препаратам.

В клинической практике также используются готовые смеси инсулинов короткого и продленного действия в различных соотношениях, так называемые «миксты». В частности, фирмой «Ново Нордиск» производится Микстард, где соотношение ИКД/НПХ может быть 10/90, 20/80, 30/70, 40/60. Фирма «Авентис» выпускает комбинированный инсулин - инсуман комб (15/85, 25/75, 50/50); Новомикс 30 фирмы «Ново-Нордиск», содержащий 30% ультракороткого инсулина аспарт и 70% продленного протаминированного инсулина аспарт. За счет применения готовых смесей может быть уменьшено число ежедневных инъекций инсулина, что особенно важно для больных пожилого возраста.

Правила хранения и техника инъекций инсулинов

Препараты инсулина являются белковыми препаратами, вследствие чего требуют хранения в условиях холодильника (3-50 С), замораживание инсулина недопустимо, поскольку препарат утрачивает свою активность. Инсулины в картриджах для шприц-ручек содержат дополнительные консерванты, позволяющие хранить их в течение месяца в условиях комнатной температуры.

Техника инъекций инсулина:

  • инсулин короткого действия обычно вводится за 30 минут до приема пищи;
  • инсулин ультракороткого действия (новорапид, хумалог) вводится непосредственно перед приёмом пищи, при необходимости после еды;
  • перед введением инсулин следует подогреть в руке до комнатной температуры;
  • не следует вводить в одном шприце инсулин короткого и пролонгированного действия за исключением стандартных смесей, выпускающихся фармпромышленностью, поскольку смеси содержат стабилизатор, не позволяющий связываться инсулину короткого действия с пролонгатором, белком или цинком;
  • инъекции инсулина короткого действия обычно рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бёдер или ягодиц;
  • инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 900 - в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы;
  • рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Режимы инсулинотерапии

В физиологических условиях у здорового человека в сутки вырабатывается от 23 до 60 Ед инсулина, что составляет от 0,6 до 1,0 Ед/кг массы тела. Базальная секреция инсулина происходит в течение всех суток и составляет 1-2 Ед инсулина в час. Кроме этого на каждый прием пищи отмечается еще пиковая или болюсная секреция инсулина, составляющая 1,0-2,0 Ед на каждые 10-12 г углеводов.

sahdib14.jpg

Рисунок 1. Секреция инсулина в норме

Задача инсулинотерапии состоит в максимально близком моделировании физиологической секреции инсулина у больного с сахарным диабетом. Для этого используются все доступные виды инсулинов. Существуют два наиболее распространенных режима инсулинотерапии: традиционная и интенсивная (базисно - болюсная).

sahdib15.jpg

Рисунок 2. Традиционная инсулинотерапия

При традиционной инсулинотерапии инъекции инсулина короткого и полупродленного действия производятся только перед завтраком и ужином. Инсулин короткого действия перед обедом при этом режиме не вводится в расчете, что постпрандиальная гипергликемия нивелируется действием полупродленного инсулина, введенного в завтрак.

sahdib16.jpg

Рисунок 3. Интенсивная инсулинотерапия

Т.И. Родионова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории