Раздел медицины:
Эндокринная хирургия

Факторы риска и диагностика сахарного диабета

2525 0
Учитывая высокую распространенность сахарного диабета (СД) в некоторых странах, его активный поиск проводят путем лабораторного обследования всего населения. Такой метод требует больших материальных затрат. Целесообразнее с помощью анкетирования выделить группы населения, в которых вероятность развития данного заболевания наиболее высока, - так называемые группы риска. Последние подразделяются на группы абсолютного и относительного риска.

Наиболее велика вероятность обнаружения СД в группе абсолютного риска. В нее входят лица с генетической предрасположенностью, а именно:

1) однояйцевый близнец, партнер которого болен СД. Конкордантность монозиготных близнецов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2) превышает 70%, достигая, по данным ряда авторов, 90-100% в течение всей жизни, а с сахарным диабетом 1-го типа (СД-1) - не превышает 50%;
2) дети, у которых оба родителя больны диабетом. Риск развития СД-1 в этой группе составляет 20 % в первые 20 лет жизни и около 50 % - в течение всей жизни. При СД-2 оценка степени риска выше. Вероятность же развития СД-1 в первые 20 лет жизни у ребенка, родившегося от здоровых родителей, составляет всего 0,3 %;
3) дети, у которых один из родителей болен диабетом, а по линии другого больны родственники;
4) дети, у которых один из родителей болен диабетом или же больны братья, сестры;
5) матери, родившие мертвого ребенка, у которого обнаружена гиперплазия островковой ткани поджелудочной железы.

В реализации наследственной предрасположенности большую роль играют факторы внешней среды. При СД-2 таким решающим фактором чаще всего является ожирение. Распространенность сахарного диабета 2-го типа возрастает по мере увеличения избытка массы тела. Так, при 1-й степени ожирения частота диабета 2-го типа увеличивается вдвое по сравнению с распространенностью заболевания среди лиц, имеющих нормальную массу тела; при 2-й степени ожирения - в 5 раз, при 3-й степени - в 8-10 раз.

В группу так называемого «относительного» риска входят лица, имеющие:

1) ожирение,
2) распространенный атеросклероз,
3) ишемическую болезнь сердца,
4) артериальную гипертензию,
5) хронический панкреатит,
6) эндокринные заболевания, сопровождающиеся гиперпродукцией контринсулиновых гормонов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.);
7) почечный диабет, а также лица:
8) длительно принимающие препараты глюкокортикоидов,
9) пожилого и старческого возраста,
10) женщины, родившие ребенка с массой тела более или равной 4000 г,
11) женщины с отягощенным акушерским анамнезом - гестоз первой половины беременности, мертворождение и др.,
12) беременные при сроке беременности свыше 20 недель.

Лица, имеющие вышеперечисленные факторы риска, проходят лабораторное обследование для выявления возможных нарушений углеводного обмена, включающее два этапа. Цель первого этапа - установить явный, манифестный сахарный диабет. Для этого исследуется уровень глюкозы натощак (гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов) или в течение суток. У здорового человека уровень глюкозы в капиллярной крови натощак составляет 3,3-5,5 ммоль/л (59-99 мг%); колебания гликемии в течение суток существенно ниже «почечного порога» для глюкозы, составляющего 8,9-10,0 ммоль/л (160-180 мг%); при этом в суточной моче сахар отсутствует.

Диагноз СД может быть поставлен при наличии положительного хотя бы одного из нижеперечисленных тестов:

1) уровень глюкозы в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л (110 мг %);
2) случайное обнаружение повышенной концентрации глюкозы в капиллярной крови > 11,1 ммоль/л (200мг%) (исследование проводится в любое время суток вне зависимости от давности последнего приема пищи).

Гипергликемия

Гипергликемия натощак и в течение суток в большинстве случаев сопровождается клиническими проявлениями диабета (полиурия, полидипсия и др.). При наличии указанных симптомов для постановки диагноза СД достаточно однократно обнаружить повышение гликемии > 6,1 ммоль/л (110 мг%) натощак или > 11,1 ммоль/л (200 мг%) в произвольное время. Дополнительного обследования в этих случаях не требуется. При отсутствии клинических проявлений диагноз сахарный диабет должен быть подтвержден повторным определением гликемии в последующие дни.

Диагностическое значение обнаружения глюкозурии для постановки диагноза СД невелико, поскольку сахар в моче может присутствовать не только при нарушении углеводного обмена, то есть СД, но и при других состояниях - патологии почек, беременности, употреблении в пищу большого количества сладкого. Необходимо отметить, что почечный порог для глюкозы, то есть уровень, при котором глюкоза начинает определяться в моче, значительно варьирует (табл.1). В связи с этим глюкозурия как отдельно взятый показатель для постановки диагноза сахарный диабет использоваться не должна.

Таким образом, выявление именно гипергликемии дает основание диагностировать СД, определение нормального уровня глюкозы крови позволяет исключить данное заболевание.

После исключения явного сахарного диабета проводится 2-й этап обследования - пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) в целях выявления нарушенной толерантности к глюкозе. ПГТТ проводится на фоне обычной диеты. Натощак после ночного голодания длительностью 10-14 часов обследуемый выпивает приготовленный раствор глюкозы: - 75 г глюкозы растворяют в стакане воды (рекомендация экспертов ВОЗ, 1980 г.). Забор проб крови делают натощак и через 2 часа. В табл.2 приведены критерии оценки ПГТТ.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999 г.) результаты проведенного перорального глюкозотолерантного теста оцениваются следующим образом:

1) нормальная толерантность характеризуется уровнем глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л (140 мг%);
2) повышение концентрации глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой >7,8 ммоль/л (140 мг%), но ниже 11,1 ммоль/л (200 мг%) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;
3) содержание глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л (200 мг%) свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден последующими исследованиями;
4) идентифицируется новая группа нарушений углеводного обмена - нарушенная гликемия натощак, включающая лиц с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак от 5,6 ммоль/л (100 мг%) до 6,0 ммоль/л (110 мг %) при нормальных показателях гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой (< 7,8 ммоль/л или 140 мг%).

Таблица 1. Почечный порог гликемии

sahdib1.jpg

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

sahdib2.jpg

Нарушенная гликемия натощак, так же как и нарушенная толерантность к глюкозе, рассматривается в качестве предиктора сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, диагноз СД может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л (110 мг%) или >11,1 ммоль/л (200 мг%) - при проведении исследования в любое время суток вне зависимости от давности предшествующего приема пищи, или же >11,1 ммоль/л (200 мг%) - при исследовании гликемии через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. В повседневной практике для установления диагноза СД рекомендуется использовать показатель содержания глюкозы в крови натощак, а не результаты орального глюкозотолерантного теста. Последний рекомендуется проводить, прежде всего, в сомнительных случаях, когда уровень тощаковой гликемии >5,5 ммоль/л (100 мг%), но <6,1 ммоль/л (110 мг%).

Классификация, предложенная экспертами ВОЗ в 1999 г. (табл.3), построена по этиологическому принципу и включает метаболические нарушения различного генеза, характеризующиеся состоянием хронической гипергликемии. В ней выделяют четыре клинических типа сахарного диабета: сахарный диабет 1-го типа, СД-2, другие специфические типы СД (при эндокринопатии, лекарственный диабет и т.д.) и гестационный диабет или диабет беременных.

СД-1 - заболевание, характеризующееся деструкцией B-клеток поджелудочной железы, прогрессирующей с различной скоростью и приводящей рано или поздно к абсолютному дефициту эндогенного инсулина.

Таблица 3. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

sahdib3.jpg
sahdib3_1.jpg
sahdib3_2.jpg

Диагностируется 1-й тип у 5-10% больных и, как видно из табл. 4, для него характерны развитие в молодом возрасте с пиком манифестации в пубертате, отсутствие большой концентрации семейных форм заболевания, отсутствие ожирения. СД-1 характеризуется острым началом, кетоацидозом, нередко развивающимся в момент клинической манифестации, особенно в случае возникновения заболевания в детском или подростковом возрасте, для которого свойственно быстрое прогрессирование деструкции B-клеток и выраженная инсулинопения, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С-пептида в плазме крови. Для предупреждения кетоацидоза и кетоацидотической комы, а следовательно поддержания жизни при 1-м типе диабета, требуется введение экзогенного инсулина.


В зависимости от механизма развития сахарного диабета 1-го типа подразделяется на два подтипа - аутоиммунный и идиопатический.

СД-1 является полигенным заболеванием, генетическая предрасположенность к которому связана с несколькими генами, и в первую очередь, с определенными генами системы человеческого лейкоцитарного антигена - HLA (DR3, DR4, DQA, DQB), тогда как при СД-2 этой связи не наблюдается. В том случае, когда развитие СД-1 ассоциируется с определенными антигенами системы HLA, сопряженными с генами иммунного ответа, развивается аутоиммунный подтип заболевания.

Иммунологические изменения, происходящие в островках поджелудочной железы и характеризующиеся их специфической лимфоидной инфильтрацией - инсулитом, - приводят к деструкции B-клеток, проявляющейся со временем выраженной инсулинопенией и клинической манифестацией заболевания. В этот же период в крови у больных выявляют специфические аутоантитела, направленные против B-клеток поджелудочной железы. Таким образом, у больных с аутоиммунным подтипом обнаруживают наряду с генетическими маркерами и иммунологические маркеры заболевания.

Для реализации генетической предрасположенности необходимо воздействие факторов внешней среды, выступающих в роли триггера аутоиммунного процесса в островковой ткани поджелудочной железы. К таким внешним факторам относят вирусы, обладающие тропностью к B-клеткам (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус и др.), ряд инградиентов пищевых продуктов, в частности коровьего молока, а также некоторые химические вещества (вакор, стрептозотоцин и др.).

В тех случаях (чаще всего у лиц не относящихся к европейской расе, то есть у пациентов африканской и азиатской рас), когда также имеют место деструкция и уменьшение числа В-клеток, сопровождающиеся постоянной инсулинопенией, но неизвестна причина деструкции в - клеток, заболевание относят к идиопатическому подтипу сахарного диабета 1-го типа. У этих больных, несмотря на сходство клинической картины, не обнаружены доказательства наличия аутоиммунного процесса в островковой ткани поджелудочной железы и не выявлена связь с HLA.

Таким образом, в настоящее время СД-1 рассматривается как полигенное мультифакторное заболевание, приводящее к развитию абсолютного инсулинодефицита, нарушению углеводного, а затем и других видов обмена веществ. Аутоиммунный подтип заболевания может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго.

Самую многочисленную группу составляют больные сахарным диабетом 2-го типа. Удельный вес СД-2 в общей совокупности составляет, по данным различных авторов, не менее 85-90%. Заболевание имеет несомненную наследственную детерминированность, однако до настоящего времени не обнаружены достаточно надежные генетические маркеры СД-2.

При сахарном диабете 2-го типа, как правило, одновременно имеются два ведущих патофизиологических дефекта - нарушение инсулиносекретирующей функции B - клеток и инсулинорезистентность, которые присутствуют у каждого конкретного больного в различных соотношениях. Это нашло свое отражение в классификации, в которой указывается, что СД-2 может быть с преобладанием дефектов секреции инсулина или с преобладанием инсулинорезистентности.

У большинства больных СД-2 ухудшение тканевой чувствительности к инсулину представляет собой первичный или наследуемый дефект. Если B-клетки не способны поддерживать достаточно высокий уровень секреции инсулина, необходимый для того, чтобы преодолеть инсулинорезистентность, развивается гипергликемия. Такая последовательность метаболических нарушений характерна прежде всего для больных с ожирением. Значительно реже первичный дефект возникает на уровне B-клеток, т.е. имеет место вначале нарушение секреции инсулина, а затем присоединяется инсулинорезистентность.

Генетические дефекты функции B-клеток

Другие специфические типы СД, а именно - генетический дефект В-клеток, генетический дефект действия инсулина, болезни поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственный диабет, нетипичные иммунные формы, генетические синдромы - встречаются значительно реже по сравнению с сахарным диабетом типа 2 и типа 1.

В подраздел «генетические дефекты функции B-клеток» относят те случаи СД, которые обусловлены моногенным дефектом B-клеточной функции, прежде всего диабет MODY - диабет взрослого типа у молодых. Заболевание встречается нечасто, примерно у 1-2% больных СД. Для MODY характерно аутосомно-доминантное наследование, связанное с нарушением синтеза инсулина.

Существует пять разновидностей диабета взрослого типа у детей, среди которых чаще других встречаются MODY-2 и MODY-3. MODY-2 обусловлен мутациями в гене, кодирующем фермент глюкокиназу, вследствие чего активность последнего либо снижается, либо полностью утрачивается, а это в свою очередь приводит к уменьшению чувствительности в-клеток к глюкозе и повышению порогового уровня глюкозы крови, необходимого для активации секреции инсулина. Все это ведет к значительному, более чем на 60%, снижению секреции инсулина у больных с дефицитом глюкокиназы.

К генетическим дефектам действия инсулина относят:

  • резистентность к инсулину типа А;
  • лепречаунизм;
  • синдром Рабсона-Менденхолла;
  • липоатрофический диабет.

Установлено, что развитие диабета в перечисленных случаях обусловлено мутацией гена рецепторов инсулина, приводящей к нарушениям периферического действия инсулина, т.е. к инсулинорезистентности.

Диабет может возникать и при заболеваниях экзокринной части поджелудочной железы, таких как хронический панкреатит, травма/ панкреатэктомия, фиброкалькулезный панкреатит, неоплазия, гемохроматоз и др.. Перечисленные заболевания, как правило, характеризуются вовлечением в патологический процесс значительной - более 90% - части поджелудочной железы, что наряду с выраженным нарушением экзокринной функции может приводить к недостаточности секреторной функции B-клеток.

Эндокринопатии - болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, гипертиреоз и другие характеризуются гиперсекрецией гормонов, обладающих выраженным контринсулиновым действием, а, значит, могут сопровождаться развитием вторичного сахарного диабета. Время клинической манифестации нарушений углеводного обмена при этом зависит от компенсаторных резервов В-клеток.

СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами: вакор, пентамидин, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, a-интерферон, никотиновая кислота, неселективные B-блокаторы, некоторые психотропные препараты. Следует иметь в виду, что перечисленные препараты вызывают СД не сами по себе, а могут лишь спровоцировать его развитие у лиц, имеющих предрасположенность к данному заболеванию.

Сахарный диабет, индуцированный инфекциями

Определенные вирусы, такие как вирус коревой краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Коксаки, аденовирус и другие, вероятно, участвуют в воспалительном процессе островковой ткани поджелудочной железы - инсулите, приводя к деструкции B-клеток, снижению секреции инсулина и клинической манифестации диабета.

В представленной классификации предлагается выделить в самостоятельную группу СД, который может встречаться при некоторых иммунологических заболеваниях, обозначив эту группу как «необычные формы иммуноопосредованного диабета».

К таким заболеваниям относят:

1) «Stiff-man»-синдром, или синдром обездвиженности - аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом. В крови при данном синдроме выявляются в высоком титре антитела к глютаматдекарбоксилазе, и почти у половины пациентов развивается СД.

2) Системная красная волчанка и некоторые другие аутоиммунные заболевания. При этих заболеваниях в организме пациентов иногда обнаруживаются антитела к рецепторам инсулина, которые обуславливают инсулинорезистентность и могут стать причиной развития сахарного диабета.

Известно, что многие генетические синдромы могут сочетаться с нарушением углеводного обмена. В этой связи в классификации выделяют в отдельную группу «другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом». В нее входят заболевания, обусловленные хромосомными нарушениями: синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера. Такие синдромы как синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Прадера-Вилли, синдром Вольфрама также могут ассоциироваться с диабетом.

Четвертый клинический тип сахарного диабета, согласно классификации ВОЗ (1999), определен как гестационный СД. Гестационный СД, или сахарный диабет беременных, объединяет все нарушения углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время беременности. Женщины, у которых беременность наступила на фоне уже существовавшего СД, в эту группу не входят. Гестационный СД приводит к росту перинатальных осложнений, значительно повышает риск развития у женщины истинного сахарного диабета, чаще 2-го типа, в последующие 10-15 лет после родов.

Т.И. Родионова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории