Основные клинические критерии, используемые для дифефренциальной диагностики между гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидемической комами, приведены в табл. 1. Для удобства эти состояния представлены в порядке убывания вероятности их развития.
С нашей точки зрения, при проведении дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом наиболее информативны следующие группы клинических симптомов:
- симптомы, характеризующие наличие и степень выраженности дегидратации (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок);
- проявления кетоацидоза или метаболического ацидоза, не связанного с гиперкетонемией (дыхание Куссмауля в сочетании или при отсутствии запаха ацетона изо рта);
- признаки сердечно-сосудистой недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, коллапс);
- состояние диуреза (поли-, олиго- или анурия);
- симптомы-предвестники развития гипогликемии, связанные с активацией симпатического отдела автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, приступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покровов);
- развитие судорожного синдрома в период, предшествующий потере сознания.
Информацию, полезную для дифференциальной диагностики, можно получить путем анализа возраста больного (молодой и средний возраст пациента практически исключает гиперосмолярную некетоацидотическую и лактацидотическую комы), а также анамнестических данных, характеризующих скорость развития коматозного состояния и наличие различных предрасполагающих факторов. Следует отметить, что, несмотря на тяжелое общее состояние таких больных, исключающее полноценный сбор анамнеза, многие анамнестические данные могут быть получены в результате беседы с родственниками пациента или сопровождающих его лиц.
Правильная причина развития коматозного состояния у больного сахарным диабетом часто может быть установлена еще до проведения лабораторных исследований, медикаментозное лечение таких больных обычно начинают еще на догоспитальном этапе. Причем неосложненная гипогликемическая кома, как правило, купируется уже бригадой скорой медицинской помощи. Однако решающее значение для уточнения причины бессознательного состояния пациента принадлежит данным лабораторного обследования.
Лабораторные показатели, наиболее информативные для проведения дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом, приведены в табл. 2. Среди них наибольшее значение имеют уровни гликемии, кетонемии, натриемии, лактата и показатели кислотно-основного состояния. Анализ этих параметров обычно позволяет уточнить причину развития комы у конкретного больного. Так, при кетоацидотической коме наблюдается выраженная (до 33 ммоль/л) гипергликемия, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Хотя в результате тканевой гипоксии уровень лактата у таких больных может быть несколько повышен, его уровень не может объяснить выраженные нарушения кислотно-основного состояния.
В то же время для лактацидоза характерно резкое, в 3-4 раза и более повышение уровня лактата в сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом, а повышение гликемии носит умеренный характер и, как правило, не превышает 15-16 ммоль/л. Зная уровни натрия и сахара крови несложно рассчитать эффективную осмоляльность плазмы, ее значения выше 320 мосм/л однозначно указывают на наличие гиперосмолярного состояния и позволяют объяснить бессознательное состояние пациента развитием гиперосмолярной некетоацидотической комы. Низкие (ниже 2,2 ммоль/л) уровни гликемии позволяют думать о наличии у пациента гипогликемической комы.
Таблица 1
Клинические дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком
| Критерии | Разновидность комы | |||
| Гипо-
гликеми- ческая | Кето-
ацидоти- ческая | Гипер-
осмоляр- ная | Лакта-
цидоти- ческая | |
| Возраст пациента | Любой | Любой | Пожилой | Любой |
| Скорость развития коматоз-
ного состояния | Быстрое (минуты) | Постепенное (3-7 дней, при наличии тяжелого воспалитель-
ного процесса 12-24 часа) | Постепенное (10-14 дней) | Чаще быстрое (часы) |
| Анам-
нестичес- кие данные | Передозировка инсулина, пропуск приема пищи, незаплани-
рованная физическая нагрузка, употребление спиртных напитков | Прекращение введения инсулина, неправильная техника его введения, любые интеркур-
рентные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, тяжелый психологи- ческий стресс, беременность | Обезво-
живание в результате рвоты, поноса, ожогов, кровотечения, прием диуретиков, нарушения питьевого режима; прием половых гормонов; интенсивное введение NaCl и глюкозы, нарушение экскреторной функции почек | Гипоксия любой этиологии (легочно-сердечная недостаточность, анемия), заболевания печени с нарушением ее функции, прием высоких доз бигуанидов, несмотря на наличие вышеуказанных противопоказаний; может развиться в отсутствие сахарного диабета |
| Состояние кожных покровов | Влажные, бледные | Сухие, рубеоз кожи, тургор кожи снижен | Сухие, резкое снижение тургора кожи | Сухие, бледные, иногда с цианотическим оттенком |
| Характер дыхания | Нормальное или слегка учащенное | Дыхание Куссмауля | Поверхностное, частое | Дыхание Куссмауля |
| Тонус глазных
яблок | В норме | Снижен | Снижен | В норме или слегка снижен |
| Артери-
альное давление | Повышено или в норме | Снижено | Снижено (при исходной гипертонии может быть в норме или повышено) | Значительно снижено, вплоть до коллапса |
| Запах ацетона
изо рта | Отсутствует | Выраженный | Отсутствует | Отсутствует |
| Суточный диурез | В норме | Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия | Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия | Олигурия, анурия |
| Харак-
терные особен- ности | Ухудшение состояния сопровождается появлением симптомов- предвестников, связанных с активацией автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, при ступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покромок); потере сознания нередко присутствует развитие судорожного синдрома | Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия
В клинической картине доминируют симптомы обезво- живания (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок) и кетоацидоза (запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля), нередко возникают боли в животе, тошнота, рвота | Гиповолемия у больных с выраженным церебральным атероскле-
розом, гемо- концентрация и повышение свертывающей активности крови снижают перфузию ткани головного мозга и резко увеличивают вероятность тромботических осложнении, что риводит к развитию очаговой новрологической симптоматики, требующей проведения дифферен- циальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения; в типичных случаях эта симптоматика имеет транзиторный характер, однако в результате тромбозов возможно развитие истинного инсульта головного мозга | В клинической симптоматике преобладают симптомы метаболи-
ческого ацидоза и выраженной, быстро прогресси- рующей острой сердечно-сосудистой недостаточности; у больных отсутствует запах ацетона изо рта; быстрое развитие метаболи- ческих нарушений не позволяет развиться значительному обезвоживанию, поэтому для больных лактацидо- тической комой нехарактерна сильная гидратация, проявляющаяся снижением тургора кожи и тонуса глазных яблок, а также выраженная сухость кожи и видимых слизистых |
Таблица 2
Лабораторные дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком
|
Критерии
| Разновидность комы | |||
| Гипо-
гликоми- ческая | Кето-
ацидоти- ческая | Гипер-
осмоляр- ная | Лакта-
цидоти- ческая | |
| Гликемия |
Снижена |
Повышена |
Резко повышена (более 33 ммоль/л) |
Умеренно повышена или в норме |
| Кетонемия |
В норме или незначительно повышена |
Резко повышена |
В норме или умерен но повышена |
В норме или умеренно повышена |
| Натриемия |
В норме |
В норме или умеренно повышена |
Резко повышена |
В норме |
| Показатели
кислотно- основного состояния в целом |
В норме |
Декомпенсированный метаболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией |
В норме или незначительный компен-сированный ацидоз |
Декомпен-сированный мeтaболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией |
| рН крови |
В норме |
Снижено |
В норме |
Снижено |
| Парциальное
давление СО2 крови |
В норме |
Снижено или в норме |
В норме |
Снижено или в норме |
| Уровень
действи- тельного бикарбо- ната (АВ) |
В норме |
Снижен |
В норме или слегка снижен |
Снижен |
| Уровень
стандарт- ного бикарбо- ната (SВ) |
В норме |
Снижен |
В норме или слегка снижен |
Снижен |
| Сдвиг
буферных оснований (ВЕ) |
В норме |
Негативный |
В норме или слабо негативный |
Hегативный |
| Осмоляль-
ность плазмы |
В норме |
Повышена |
Резко повышена (более 320 моем/л) |
В норме или слегка повышена |
| Креатинин
и мочевина крови |
В норме |
Повышены или в норме |
Повышены |
Повышены в различной степени |
| Лактат
крови |
В норме |
Умеренно повышен |
В норме или повышен |
Резко повышен |
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
