Помимо дифференциальной диагностики диабетического кетоацидоза с апоплексической формой острого инфаркта миокарда, уремической, хлоргидропенической, гиперосмолярной и гипогликемической комами, его необходимо дифференцировать с острой хирургической патологией брюшной полости, голодным кетозом, а также алкогольным кетоацидозом.
Острый живот. Диагностические трудности возникают при развитии острой хирургической патологии на фоне сахарного диабета. Острая декомпенсация обмена веществ в результате катастрофы в брюшной полости сопровождается развитием кетоза и кетоацидоза, который очень сложно отличить от псевдоперитонита, возникшего в результате кетоацидоза. Вызванные кетоацидозом лейкоцитоз и повышение амилазы крови еще более усложняет диагностику. При этом отказ от оперативного вмешательства при наличии на фоне диабета острой хирургической патологии брюшной полости и необоснованная диагностическая лапаротомия у больного с псевдоперитонитом будут иметь для пациента одинаково фатальные последствия.
В ходе диагностического поиска у таких больных следует активно выявлять специфические симптомы острых хирургических заболеваний, приводящих к развитию острого живота. Например, характерную миграцию болей при остром аппендиците, наличие свободного газа над куполом диафрагмы при прободной язве желудка и т.п. В пользу псевдоперитонита говорит непостоянный характер абдоминальных болей и перитонеальных симптомов.
При сборе анамнеза необходимо учитывать очередность развития признаков абдоминальной патологии и декомпенсации сахарного диабета. Однако значение этого критерия не следует переоценивать. В сомнительных случаях правильный диагноз часто может быть поставлен только после проведения лапароскопии и пробного лечения кетоацидоза, которое проводится в ходе подготовки больного к оперативному вмешательству. В результате адекватной регидратации и инсулинотерапии уже через несколько часов симптомы псевдоперитонита подвергаются обратному развитию, а признаки острой хирургической патологии становятся более очевидными. В любом случае, решение о проведении полостного оперативного вмешательства у больного декомпенсированным сахарным диабетом должно приниматься самым опытным хирургом отделения.
Наиболее типичные клинические проявления абдоминального синдрома при кетоацидозе и острой хирургической патологии брюшной полости представлены в табл. 1.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические критерии абдоминального синдрома при кетоацидозе и истинного «острого живота»
|
Критерии |
Абдоминальный синдром |
Истинный «острый живот» |
|
Начало заболевания |
Постепенное |
Чаще острое |
|
Возраст больного |
Обычно юношеский или средний |
Любой |
|
Жажда |
Выражена значительно |
Умеренная |
|
Сухость во рту |
Выраженная |
Умеренная |
|
Сознание |
Сопор, ступор или кома |
Ясное, в терминальном состоянии возможно развитие сопора |
|
Кожные покровы |
Рубеоз (специфическая яркорозовая окраска), реже — цианоз, на ощупь кожа сухая, холодная |
Бледность, на ощупь кожа влажная, при лихорадке — горячая |
|
Дыхание |
Большое ацидотическое дыхание Куссмауля (шумное, глубокое, частое) |
Возможно учащение дыхательных движений |
|
Запах ацетона изо рта |
Выраженный |
Нетипичен |
|
Тонус глазных яблок |
Снижен |
В норме |
|
Артериальное давление |
Чаще снижено |
Обычно в пределах нормы |
|
Частота сердечных сокращений |
Тахикардия |
Брадикардия, иногда (при лихорадке) — тахикардия |
|
Вздутие живота |
Часто преимущественно выражено в эпигастральной области |
Редко, только при динамической кишечной непроходимости |
| Боль в животе | Без четкой локализации | Четко локализована |
| "Шум плеска" в брюшной полости | Часто | Редко |
| Напряжение мышц живота | Непостоянное, больше выражено на высоте вдоха | Рефлекторное, стойкое |
| Ректальное или вагинальное исследование | Безболезненное | Болезненное |
| Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина) | Сомнительный или слабо выраженный, без четкой локализации | Резко положительный, четко локализованный |
| Температура тела | Нормальная или снижена | Чаще повышенная, иногда в норме |
| Гликемия | Резко повышена | Обычно в норме, иногда слегка повышена (стрессовая гипергликемия) |
| Лейкоцитоз | Выраженный | Умеренный |
| Диурез | Полиурия, в терминальной стадии возможны олиго- или анурия | В норме, при терминальной стадии возможна олигурия |
| Кетонурия | Резко выражена | Обычно отсутствует, при тяжелой интоксикации возможна небольшая кетонурия |
| Изменения в общем анализе мочи | Протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия | Нетипичны |
| Состояние кислотно-основного обмена | Метаболический ацидоз | В норме, в терминальной стадии, при развитии гипоксии возможен дыхательный ацидоз |
| Результаты лапароскопии | Точечные кровоизлияния на брюшине | Воспалительные изменения брюшины, отложения фибрина, выпот |
Голодный кетоз. Даже при отсутствии сахарного диабета длительное (более 12 часов) голодание усиливает распад жиров, что приводит к усилению кетогенеза и появлению кетоновых тел в моче. Общее состояние при этом остается удовлетворительным и ацидоз, как правило, не развивается.
Алкогольный кетоацидоз. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. Подавление глюконеогенеза алкоголем может привести к развитию гипогликемии. В ответ на это происходит компенсаторное усиление метаболизма жирных кислот с последующей активацией кетогенеза. Поэтому у злоупотребляющих алкоголем лиц при приеме крепких спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием иногда возможно развитие кетоза и даже кетоацидоза. В отличие от диабетического кетоацидоза, сахар крови у таких больных понижен.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
Опубликовал Константин Моканов
